作者：医院叶军锋吴新民亓文磊王广义

吉林大学临床医学院张柏

胆结石，或称胆石病，是当今欧洲和其他发达国家重要的公共卫生问题，影响多达20%的人口。近几十年来，由于病理生理机制研究的不断深入，内镜和外科技术方面取得了显著的成就，胆石病患者的多学科诊疗取得了卓越的进步。然而，对于胆石病的预防工作却仍处于初级阶段。

本指南明确规定了对于胆石病患者需运用药物、内镜和外科等手段以达到预防、诊断与治疗的目的，并且通过对这些可被普遍接受的方法的阐述，使医疗保健专业人员（包括医生及其他）、患者及其他相关人员在临床决策的制订方面获益。

本指南并依据GRADE系统进行推荐强度及证据质量分级。证据分级如下：

1　胆石病的预防

1.1　胆石病的基础预防

（1）健康的生活方式与饮食结构，定期的体育活动和理想体质量的保持可能对胆固醇结石和有症状胆石病有预防作用（2C）。

1.2　一般人群胆石病的预防

（1）不推荐一般人群应用药物预防胆石病（2D）。

1.3　胆石病高危人群的基础预防

1.3.1　体质量迅速下降

（1）与体质量迅速下降相关的情况（如极低能量饮食、减肥手术），可推荐暂时使用熊去氧胆酸（每天至少mg，直到体质量稳定）（2B）。

（2）预防性胆囊切除术不是减肥手术的常规指征（2D）。

1.3.2　长期应用生长抑素及其类似物治疗

（1）对于长期应用生长抑素及其类似物的患者，同时应用熊去氧胆酸被认为可以预防胆固醇结石的形成（2C）。

2胆囊结石的诊断

2.1　胆绞痛

（1）出现胆囊结石的特征性症状，即右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，每次持续时间15～30min，可向右肩背部放射，通过止痛药物可缓解，并通过病史和体格检查进行确诊（2D）。

2.2影像学诊断

（1）近来有胆源性腹痛的患者，需行腹部超声检查（1A）。

（2）如临床高度怀疑胆囊结石而腹部超声阴性者，应行超声内镜或磁共振成像检查（2C）。

2.3　急性胆囊炎

（1）如出现发热，右上腹出现持续数小时的剧烈疼痛以及右上腹疼痛伴压痛（Murphy征阳性），则应怀疑急性胆囊炎（1B）。

（2）如临床高度怀疑急性胆囊炎，可行CT检查（2D）。

3　胆石病的药物治疗

3.1　胆汁酸溶石治疗

（1）不推荐单独应用胆汁酸溶石或联合体外冲击波碎石技术治疗胆囊结石（1B）。

3.2胆绞痛治疗

（1）应选用非类固醇类抗炎药物（如双氯芬酸、吲哚美辛）治疗胆绞痛（2B）。

（2）另外也可用解痉药（如丁基东莨菪碱），若症状严重，可用阿片类药物（如叔丁啡）（1C）。

3.3　抗生素治疗

（1）对于轻度急性胆囊炎（无胆管炎、菌血症／脓毒症、脓肿或穿孔），不建议长期使用抗生素（2D）。

4　胆囊结石的外科治疗

4.1　有症状胆囊结石患者

（1）对于有症状胆石病，首选胆囊切除治疗（1B）。

4.2无症状胆囊结石患者

（1）无症状的胆囊结石患者，不推荐胆囊切除治疗（2D）。

4.3　术前检查

（1）除了做腹部超声以确定胆石病的存在外（1B），无需做其他常规检查。是否做肝脏生化检查应根据患者自身情况选择（2D）。

5　胆管结石的诊断

5.1　病史及体格检查

（1）对于伴有黄疸、急性胆囊炎或急性胰腺炎的患者应排查胆总管结石（1A）。

5.2实验室和影像学诊断

（1）疑似胆总管结石患者的评估通常包含肝血清生化学检查（2C）。

（2）可疑胆总管结石时，腹部超声为首选检查方法（2C）。

（3）胆囊结石、胆总管扩张、急性胆囊炎和高胆红素血症为胆总管结石的显著预测因素（1A）。（4）高度怀疑存在胆管结石的患者应做EUS检查（或MRCP）以进一步作出评估（1B）。

5.3　急性胆管炎的诊断

（1）如果患者有发热、寒战的病史，同时伴有腹痛、黄疸，应做白细胞、C反应蛋白和肝脏生化检查以及腹部超声检查进行初步的筛查（1B）。

5.4　急性胆源性胰腺炎的诊断

（1）患有胆囊结石和（或）胆总管结石的患者如出现上腹部疼痛及胰腺、肝脏生化学检查异常可作为急性胆源性胰腺炎的诊断依据（1B）。

（2）针对疑似胆管结石的急性胆源性胰腺炎患者，可以采用EUS检查进行胆管结石的排除诊断，其可降低经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的风险（2C）。

6　胆管结石的内镜及外科治疗

6.1　无并发症的胆管结石的治疗

（1）内镜下括约肌切开取石是胆管结石的推荐疗法（2B）。

（2）如有经验丰富的医师在场可进行术中ERCP或腹腔镜下胆道探查联合胆囊切除术（1B）。

（3）如果取石失败，可进行体外冲击波碎石术、液电碎石术或激光碎石术治疗（2C）。

（4）如果患者解剖结构发生改变可考虑做经皮或内镜下（球囊内镜辅助）治疗胆管结石（2C）。

（5）如果内镜治疗失败，应进行胆道探查联合胆囊切除术或术中行ERCP（2C）。

（6）如果术中发现胆管结石，可选择的治疗手段有胆道探查、经胆囊管取石或内镜下清扫（2B）。

（7）如术后发现胆管结石，推荐做内镜下括约肌切开取石（2C）。

（8）在结石复发风险较低的患者中，胆道探查后，一期缝合优于T管引流（2C）。

（9）对于同时患有胆囊结石和胆管结石的患者，应于ERCP后72h内尽快行LC（1B）。

6.2急性胆管炎的治疗

（1）胆管炎的治疗应包括应用广谱抗生素和胆道减压（1B）。

（2）胆道减压的时机取决于胆管炎的严重程度和抗生素的疗效，一般在24h内进行；对液体复苏和静脉应用抗生素无应答的严重胆管炎患者应考虑紧急胆道减压（2C）。

（3）胆道减压首选方法为内镜下括约肌切开；如果有括约肌切开禁忌证的，应纠正一般状态后再行胆管支架植入及取石术（2C）。

（4）如果内镜下减压失败或有内镜治疗禁忌证的，应选用经皮胆管引流（2C）。

7　肝内胆管结石的诊断和治疗

（1）如果怀疑有肝内胆管结石，首选手段是腹部超声检查，其次为MRCP（2D）。

（2）无症状肝内胆管结石不一定要治疗。对每个患者应设计个性化治疗方案，对有症状肝内胆管结石患者应采取多学科综合治疗策略（2D）。

８妊娠期胆石病的治疗

8.1妊娠期胆囊结石的治疗

（1）如果出现紧急指征，无论处在孕期哪一阶段都可以进行LC（2C）。

（2）各种形式的胆道探查术后出现无症状胆囊、胆管结石的患者应在产后进行胆囊切除术（2D）。

8.2　妊娠期胆管结石的治疗

（1）妊娠期有症状胆管结石应由经验丰富的内镜医师行内镜下括约肌切开取石术（2C）。

（2）在采取辐射暴露最小化措施的情况下，则可以使用X线检查（2D）。

摘自：《临床肝胆病杂志》第32卷第8期