第条阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤方

大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方

大黄四两厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

一、学思

1、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，手足濈然汗出者，大承气汤主之。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

2、“伤寒三日，阳明脉大”，阳明病大部分是洪大脉，热盛，但是，如果出汗多，机体变虚了，脉就会迟。阳明病也会出现脉迟！

3、有潮热、手足濈然汗出，大承气汤主之。

4、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

阳明病，脉迟，若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

阳明病，脉迟，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（此为阳明病）

5、阳明病，有里热，津液足，周身汗出；津液不足，则手足濈然汗出。濈然，连绵不断。

6、“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，这是两个意思。

一个是“阳明病，脉迟，汗出，不恶寒”，既然“不恶寒”，“此外欲解”。此为阳明病。

一个是“阳明病，脉迟，汗多，微发热恶寒”，既然有恶寒，则“外未解也”。此为太阳阳明合病。

7、“其身必重，短气”就是外（肌肉、组织）有湿，里有饮。

8、不恶寒为外证已解，有潮热为里证已具，手足濈然汗出者，为大便已硬，微发热恶寒为外未解也。

二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

（学思：《胡希恕伤寒论讲座》内容为：

“阳明病，脉迟，虽汗出、不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”（之后）这是个句号。前面这几个都应该是逗号。这个书，句子要弄不清，都给人家解释错了。

“有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”这是一段。

脉迟是与数相对。数为快脉，是有余的脉。迟是不及的脉。一般不及的脉大致都是主寒、主虚这类的不足之病，所以阳明病遇此脉（迟）要当心其虚，这段说的主要是这个。

“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者”，这是阳明病的外证俱备，“阳明病，汗出、不恶寒、但恶热”。那么虽然见其汗出而不恶寒，阳明病的外证已备了。但是，由于脉迟的关系，里头不会结热太甚的。

“其身必重，短气”，其身必重者就是外有湿。湿在人的组织里面，人身上就沉。

“短气”是内有饮，这是《金匮要略》上的，病人“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”。甚者则悸，厉害的时候，心跳，咱们说水气凌心，（这是）古人那个术语。微者短气，轻的话，停水少，也悸。短气还是里有停饮，胃还是有停微饮。

“腹满而喘”，既然是停饮，里边的结实当然不是那么实。“腹满而喘”（前面曾讲过讲过）实证类型：如果里头实的厉害，往上压迫横膈膜也喘、也满；那么（本条）这个“腹满而喘”，是热往上壅之象。胃既有停饮，同时热再再壅，那么这两项结起来，也能使着“腹满而喘”。那么言外之意，在这个情形之下“不可下也”。

所以，古人文章净耍笔管（讲求文字）嘛！一个“虽”字，这个“虽”字是个否定语气。

“虽汗出、不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”那么这个情况，全是不可下的证候。

到这块儿是一句（一个段落）。他暗示，假设阳明病脉迟，恐怕有虚。要有这些证候的话，没实到家。

我们前面讲了“系在太阴”（第条、第条）嘛，病传于里，就是胃肠之里，这个时候假设这人素日里头多湿多饮，就是里头有水。

如果湿胜过热，邪热传里头去了，那么就要发生太阴病。太阴病就腹痛、下利。

如果热要是胜湿，阳明病法多汗，水火两个东西不同时存在的。如果热盛了，它伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。

（如果）体外没有什么津液了，身子不会沉的。沉（其身必重），说明还有很多湿。所以这个时候，里头不会那么样子实的，热结不会那么甚的，那么这个情形不可下也。

“有潮热者”，这个“潮热”并不是“日晡所”那个时候发热。

这个（有潮热）也有人给解释错了，认为“潮”是主“信”，到时候发热叫“潮热”，（我认为）这错的。

（本条）这个“潮”就说明来势汹涌这种热，就是热之甚也。我们常打比方，小说上也常有（比方），说兵马齐来如潮水一般，就是言其势又众又多。阳明病这个热就是潮热，蒸蒸发热嘛。如果有这种的热（蒸蒸发热），正说明“外欲解，可攻里”，这个时候可以议下。

但是议下，这在原则上讲可以下，但是还不一定。如果“手足濈然汗出者”，阳明病法多汗，身上早就出汗了，手足也不断出汗，绵绵有汗，这是大便已硬之候，大便都燥结了。“大承气汤主之”，这才能用大承气汤。大承气汤这个方药泻下猛峻，那要慎重用，必须有潮热，而大便也硬。

那么大便硬有多种证候（学思：试举几例）。“手足濈然汗出”这也是大便硬的一种证候。大便在里头，外证上的反映“手足濈然汗出”。就像我们方才所说，阳明病是热盛，使着津液尽量往外走，里边不但不能有水了，而且也确实干了。

那么这时候“阳明病，脉迟”怎么解释呢？不及的脉也常常主有余，有余到相当程度，人的津液是大伤了，脉也迟。迟脉，尤其这个书里常说（第50条）“营气不足，血少故也，所以脉迟”。那么这个时候的脉迟，是真正的可下之脉了。开始我们要遇着脉迟······（音频缺失。编者试补：则千万注意，不一定是可下之脉，有可能有“湿而未结”）。

“若汗多，微发热、恶寒者，外未解也”，假若说上面汗出的是不少，阳明病法多汗嘛，发热不是潮热，是微发热，还多少恶寒，这个书“外未解也”。外未解也，这也不能用泻药，得先解外了。底下有一个（条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤），“宜桂枝汤”这是对的，这（若汗多，微发热、恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤）应该用桂枝汤主之。

（本条应该用桂枝汤）这他都没明说。

这个因为我们前面学过了，咱们知道了，说如果有表证又有里证，这就是太阳阳明并病，那么表未解，则宜先解表而后攻里，这是定法，前面咱们讲过了，所以在这儿就不详细说了。他只是说个“外未解也”，当然不可用承气汤了。“其热不潮，未可与承气汤”，（本条）这个只是微热，（用承气汤）那不行。（若要用承气汤）准得这个热有潮热。（但本条则）其热不潮。你看这个字（潮热之潮字），也不是指着日暮那个发热。热不潮，不到像潮水一般那个热，那么不要与承气汤。不要说大承气汤（不能用），小承气汤也不行。这是重述以前“有潮热者，此外欲解，可攻里也”，（此“攻”仅指）可攻而已。那么热不潮，连攻都不能，未可与承气汤。

“若腹大满不通者，可与小承气汤”。如果没有潮热，真正大满，腹胀满而大便不通，那也只能够用小承气汤和其胃而已，也不能用大承气汤，“可与”小承气汤。

小承气汤就是厚朴、枳实、大黄三味药，它也能通便，消胀力量相当的强，它有厚朴、枳实嘛。“微和胃气，勿令至大泻下”，有的书没有“至”字，（本书）他搁个“至”字，“勿令至大泻下”。微和胃气，那么这一个里头（的意思），也就是不能尽剂了，就是不能够按他原方子分量，就是少用。

这个（论述得）很细了，他分析大承气汤、小承气汤（的细微区别）。

张仲景这个书，辨证的（精髓），就在方证上。所以他既辨病形，就是咱们说的六经；然后更分析八纲，就是要分析寒、热、虚、实。

六经就是表里阴阳。那么然后在这个基础上，这种病形，比方说看是阳明病，我们还要分析寒、热、虚、实。那么这个时候，比方说潮热可攻了，应该用哪一个方剂？还要辨方证。你比如说（最后选用）大、小承气汤，连调胃承气汤都不算。拿咱们现在的话说，这就是下实救阴的法子，这是咱们常用的。下实救阴的法子，（只是）一个法子而已，该用哪一个方剂？（我认为）后世医书都不到家，唯独他（仲景）这个书（精细到位）。（学思：多读此段，理解仲景用方直接用“主之”这个词的厉害，用“主之”就是精准的方证对应。有潮热、手足濈然汗出，大承气汤主之。）

在临床上应用，方剂你要不能够纯熟，（那么你就）不会治病的。你像光（知道）一个“下热存阴”，好，你随便往里头搁下药，那不行！该用大承气汤用大承气汤，该用小承气汤用小承气汤（学思：不能用错，多精细！！）。所以他（仲景）这个书好就好在这儿，主要的精神，就是方剂的适应证，所以，咱们叫方证。（学思：方剂的适应证就是方证）

我们看看大承气汤，大黄、枳实、厚朴、芒硝。这个方没有甘草，大黄、芒硝搁到一起，分量也相当的重，同时大量用厚朴、枳实。厚朴、枳实就是行气消胀。大黄、芒硝再搁行气的药，往下攻下的力量相当猛峻。所以咱们说大承气汤能治大实、大满、大痛。胀得厉害、热得厉害也疼。这个方药量相当的大，药剂也相当的猛。所以用这个方药的时候，总是要慎重。他这个书反复讲大承气汤（应用注意事项）。

我们现在用量比较大，平时我们也不这样。像大黄也是四两，芒硝也是三合。所以上边（第条，调胃承气汤里的“芒硝”用量）这个它是半升，这是肯定的，它是五合。（本条）三合就是茶杯三分之一那个量。芒硝这个药主要作用是祛热、软坚、通便，它是治热啊，你看有潮热（学思：潮热即高热？伤寒论中还有大热这个词。潮热即高热，太阳病不会出现潮热。）都搁芒硝。那么配伍大黄，方才讲它泻下（大黄、芒硝泻下之力量）就够重了；如果再用行气消胀的这种药，下得更猛了。所以厚朴半斤，药量也相当重了。枳实五枚，五枚搁着现在说也就是五六钱，大个的枳实（药量）还多一点。我们现在用（本方药量）也不要这么重。大黄、芒硝就搁个三四钱，顶重也不过就是五六钱，那还得是重病；厚朴、枳实也就是四五钱，这么用就可以的。

小承气汤（力量）差多了，它把芒硝去了，所以它泻下作用不重的，但是厚朴、枳实它也都有，也消胀。

后头还有个三物厚朴汤（痛而闭者，厚朴三物汤主之），单独通便、消胀，把厚朴、枳实（分量）加重了，治胀满为主。它与调胃承气汤来比较，调胃承气汤比小承气汤通便的力量还是强；但是，小承气汤消胀的力量比调胃承气汤还是重的。（学思：一个通便，一个消胀，通便是泻屎的，消胀是。。。）

脉迟是与数相对，数为有余之脉，迟为不及之脉，有不及的脉多主寒、主虚等不足的病，因此阳明病而遇到这种脉应当注意其虚，这节主要讲的是攻下。阳明病，脉迟，虽然汗出，不恶寒，这是阳明病的外证俱备，可是脉迟，表示里头不会邪热太甚。

其身必重，说明身上有湿，湿停在组织里面就沉。短气是胃里有停饮，《金匮》里有食少饮多，水停心下，甚者则悸，悸就是心跳，就是咱们一般说的水气凌心，微者则短气。腹满而喘，既然有停饮，里面的大便就不会那么实，如果大便实的厉害也会喘，而这个实的不厉害却作喘，这是热往上壅造成的，里头有停饮，同时热往上壅，二者相结也能造成腹满而喘，不过这种情况不可以下。

这里所举的症状全是看似可以攻下的症候，但是脉迟，恐怕有虚，恐怕里头没实到可以攻下的程度。前面讲了「系在太阴」，病传入胃肠之里，假设这个是平日多食多饮的人，就是里头有水，当邪热传入里时，如果湿胜于热，那么就发生太阴病，就会出现腹痛下利等等；如果是热胜于湿，就会发生阳明病。所以阳明病法多汗，水火二者不能同时存在的，如果里热盛则伤人津液，一方面出汗，一方面小便数。在体外因为没有什么津液，所以不会觉得身沉。身沉重说明身上有很多的湿，所以要是有身沉，里头不会热得了不得，热结的不会那么深，这种情形是不可以下的。

有潮热者，这个潮热并不是日晡所时才发热，而是一种来势凶猛的这种热，就是热之甚也，像潮水一般，主要是说明这个热势重而且多，就是蒸蒸发热的意思。一出现这种热，说明这个「外欲解，可攻里」，如果手足濈濈然汗出，当然身上早就出汗了，现在手足也不断发汗，绵绵不绝，这个说明大便已硬之候，所以用大承气汤主之。

大承气汤泻下猛峻，临床要慎用，必须要有潮热，同时大便也硬，才可以用。大便硬有多种症候，手足濈然汗出也是大便硬的一种症候。阳明病是里热甚，迫使津液尽量往外蒸，那么里面慢慢就没有水，而且全身干。那么这时的阳明病出现脉迟，要怎么解释呢？事实上不及的脉也常常主有余，因为有余到相当的程度，造成人的津液大伤，这个脉也迟，这个书上迟脉大多是营气不足，血少故也，这时的脉迟是真正的可下之脉。

「若汗多微发热恶寒者，外未解也」，假若汗出不少，阳明病法多汗嘛，可是发热不是潮热而是微发热，同时还有恶寒，说明外未解也，它表证还在，那么这个也不能攻，当先解外，依法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证，就是太阳阳明并病，这个表未解，必需先解表而后攻里，这是定法。「其热不潮，未可与承气汤」，只是微热而不是潮热，还不可以用大承气汤攻下。热不潮，是指没到海潮一般的大热，所以不可攻。

「若腹大满不通者，可与小承气汤」，如果没有潮热，它不是真正大满，可也有腹胀满而且大便不通，那么只能用小承气汤来和其胃而已，也不能用大承气汤。小承气汤也能通便，消胀的力量相当强，因为里头有厚朴、枳实。「微和胃气，勿令大泻下」，微和就是不能尽剂，原方不要全部喝完。

这节主要是分析大承气汤、小承气汤使用的症候，这个书的辨证主要是在辨方证上，所以它辨病形，就是辨六经，然后更分析八纲。这个六经就是表里阴阳，然后在六经的基础上再分寒热虚实，比方说潮热可以攻下，可以用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，可是得在仔细往下辨，才能确定真正的方。

大承气汤是大黄、枳实、厚朴、芒硝，用大量的厚朴、枳实来行气消胀，加上大黄、芒硝，这个攻下的力量相当猛峻，所以大承气汤是治大实、大满、大痛，不但胀的厉害，也热的厉害，它腹部也疼，这个药量相当的大，药剂相当的猛，所以要慎用。芒硝是去热、软坚通便，它治热，所以有潮热都用芒硝，那么芒硝配合大黄泻下力够重，再用行气消胀的枳实、厚朴这种药，泻下的力量更猛。这个厚朴用半升相当得重，枳实五枚也有五六钱，现在咱们临床用大黄、芒硝给个三四钱，最多五六钱，厚朴、枳实用四五钱也就可以了。那么小承气汤也差不多是这个量，它把芒硝去了，泻下的作用就不重，里头有厚朴、枳实也消胀，《金匮》里头还有个厚朴三物汤，把厚朴、枳实的量加重，治上满为主，通便消胀。那么小承气汤跟调胃承气汤比较，调胃承气汤比小承气汤通便的作用强，但是消胀气不及小承气汤。

三、李冠杰讲康平本伤寒论

这个条文在《宋本》里是一条，都是第条。但是在《康平本》里边，这是两段条文，一段是顶格排版的条文，一段是降一字格排版的条文。换句话说，是两个不同的作者写的两段文字，再说得重一点，就根本不是一本书上的东西，不是一个作者的嘛。

我们把它分开来解读：

顶格的条文部分，是从“阳明病”一直到“大承气汤主之”这一段。这一段《宋本》把旁注内容篡入正文，所以在语气上和个别字上都和《康平本》有出入，但是这里边没有严格的问题，大家有兴趣可以自己去比对一下，有《康平本》跟我们作着标记呢，影响理解是不会的。

“阳明病”，在这儿就是指的阳明里实热证。但在这里，它既有为后边论述的这种病性定性的意思；同时又有表明患者还存在本条文所列举的这些症状之外的某些典型的阳明病症状反应的这一层意思。为什么要作这样的解释呢？许多人受降两字格解释的条文影响，把它简单地理解为：这就一个大便不通。这不够全面，因为大承气汤证甚至还会出现下利的情况。

“脉迟”，本身是一种搏动次数少于常脉的一种脉象，应该算是一种不及的脉象。一般情况下，当人体偏于寒，偏于虚的时候，多出现这一类的脉象。但是它出现在这儿，却是一种特殊的情况。下边这些可能是咱们第一次做这样的理解，对与不对，大家仁者见仁，智者见智，这是我的理解，很少有人这么解释。阳明病里边为什么会出现迟脉，会出现不及的脉？本身是一个太过的证，太过的病。这是由于人体处于一种严重的阳明里实热的状态下，后边的症状论述得很清楚，不单单人体的津液大伤，而且人体的循化系统也已经没法适应人体这种过分亢奋的病理状态了，一开始的时候他会表现为脉数或脉洪大，但是严重到一定程度，这个循环系统跟不上了，它反倒一下进入了一种抑制的状态，这时候患者就会表现出一种反常的脉象。就像白虎汤证，它本身是个里热证，常见的症状是不恶寒对不对？但是他有时会出现四肢厥逆，甚至厥冷的情况，跟咱们现在讨论的这个实际上是一种情况，机理是一样的。这个不是我们单纯地推理的问题，不是有人感觉我们老是在根据临床统计资料机械地看那些数字？大家不要机械去看那些数字，那些数字都是些事实，是临床事实的一个客观统计，所以它能说明问题，这个地方就用到它了。在临床统计资料当中，大承气汤证确确实实存在这种现象，大承气汤证表现不及的脉象几率还是很高的，像细脉，弱脉，无力的脉，甚至欲绝的脉，在大承气汤里边都会有，迟脉也有的，都会出现。这就说明了人体患病以后所表现出来的症状反应的复杂性，所以我们不能简单地去套用脉诊的所谓的一些的定论，不能这么简单地看。

这么理解这个迟脉有没有道理？看后边条文“虽汗出不恶寒者，其身必重”，“汗出不恶寒”，本身是典型的阳明病的所谓外证了，而这个“其身必重”的病理与“脉迟”是关联的，也是由于这个人体循环系统处于抑制状态而致人周身无力，感觉到有肢重体乏的感觉。所以他在论述这个“汗出不恶寒”的时候，作者特意用了一个“虽”字，表明虽然有“汗出不恶寒”这样典型的阳明病的症状反应，但是同时也表现出了与其病理相反的症状。这是阳明病的一种特殊的表现形式，千万不要以为还存在其他类型的疾病，而造成误诊。

我们再往下看，顺着这个思路越往下学习，你越会觉得这是一个很重的阳明病。“短气，腹满而喘”这等于说是三个症状了，这三个症状都是阳明里实热证的症状反应，是里实热证发展到了较为严重的程度以后，一方面腹腔里边的食积积滞得很多了，造成腹腔里边，也就是说胃肠的体积比正常情况下要大，它就会挤压肺；另一方面，里热是呈现一种上涌的趋势，就会造成人体呼吸感觉困难，“短气”。“腹满”正是这个原因，因为消化道积滞得严重感觉到腹满。这个时候如果做腹诊的话，他必定会存在腹部的压痛感，甚至是“近之则痛”，他是不经按的和拒按。

“有潮热”，指的就是其热如潮了，这也是典型的里实热证的一个症状反应。

“手足戢然汗出”，就是指的手脚连续不断地有汗出，这也是阳明里实热证的症状反应。

我们将这个条文里边所论述的所有症状反应整合在一起，你整体地分析，你就会很清楚地看出，这是一种阳性里实热证非常严重的一种情况。不仅仅因为里实证严重而造成“短气、腹满而喘”，而且里热证也非常严重，汗出不恶寒、有潮热，并且“手足濈然汗出”，更为严重的，是由于人体机能过度亢奋致使人体陷于了一种抑制的状态而现“脉迟、身重”。这个”脉迟、身重”在这个地方应该做这样的理解，就是说阳明证太重了，反倒是会出现一些反常的症状。

针对这种急性重症，条文最后给的治疗方法就是“大承气汤主之”。所以说我们这么理解的话，这个条文用大承气汤是非常贴切的。

旁注的内容：“有潮热者，此外欲解，可攻里也，汗出者，此大便已硬也”。它出现在这个条文里边，虽然我们不能说它是错，但是有失片面。第一，这个注解含有这个条文论述的这种情况，是由表证发展而来的这种意思，但是实际上阳明病并不一定非得是由表证这么一个阶段才能发展成阳明病，它直接可以得阳明病的。第二呢，它含有这个条文论述的阳明病，必现“大便硬”这么一证，必须会出现大便硬的这么个症状。人家这个原文本意也没这个意思，这实际上是注解的作者他自己的理解。如果仅仅是注解的话，还问题不大，但是到了《宋本》把这个注解又篡入了正文，就会导致读者对于大承气汤证的理解趋于片面。大家再去看看人们脍炙人口常说的大承气汤证那几个典型的症状，实际上有时候就受这样的误导，带有一定的片面性。

这个条文比较重要，我们做一个小结：

阳明病出现脉迟，虽然有汗出、不恶寒等典型的阳明病的症状反应，但是患者却会感觉身重，同时伴有短气、腹满而喘，而且有潮热，手足濈然汗出的，为大承气汤主治之证。

我们把大承气汤的方解往前移，因为后边那段条文和这段条文不是一个作者写的，我们就把它分开了。

大承气汤由四味药组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝。这个方中的厚朴，枳实，有行气消胀的作用；芒硝有去热、软坚、通便的作用；大黄在这个方剂当中，既能助厚朴、枳实行气消胀，又能加强芒硝去热通便的作用。这个方剂也可以把它看作是调胃承气汤与小承气汤的合方，去掉了有缓急作用的甘草。这四味药合在一起，形成了一个峻猛的泻下方剂，对于里热和里实俱盛的严重的阳明里实热证，非它莫属，离了它攻不下来。

这个方剂中大黄用了四两，折合到今天是60克左右，按一两=15.克算，但是其中有几个因素是我们值得考虑的：第一个，经方药量的问题不是一个简单的问题，我曾为这一个专题写过一篇专门的文章，在咱们网站里边有，基本上各个方面都涉及到了。我们稍微详细的分析一下，首先值得我们注意的是分温再服，是两次的服用量，相当于一次大黄用量30克。其他方剂用这种分析就有点不太恰当，因为它分三次也好，分两次也好，都是一天服进去。但是这个大承气汤不是，你只要是见到大便通了，后边就不喝了，所以说可以这样来分析。相当于一次大概就是30克左右的样子。第二呢，它这大黄要求酒洗，我们现在可以把它用酒泡了，酒洗以后的大黄泻下的力量就有所缓解了。第三，这个大黄要求后下，也就是这个药的煎煮的时间比较短，这样大黄的力量相应来说也会减小。还有第四个方面，当时的中药不像我们今天的饮片都切得那么规范，那个时候的药比较粗糙，可能是一块一块的都比较大，通过煎煮的过程当中溶出的有效成分就比较少一些，这也是一个应该考虑的因素。

在方后注解的最后一句话“得下余勿服”，这是后人加的一个注解内容，但是这个内容可以视为是服用大承气汤的一个原则，就是“中病即止”。而且在经方理论里边，凡属攻下的方剂，大部分都需要遵守这个原则，就是“中病即止”。

下边看临床统计资料当中，大承气汤证的一些具体的方证，在症状方面我们按着出现频率的高低排列，统计到的医案是个医案，数量还是相当多的啊。表现最多的依次为：便秘、腹痛、发热、腹胀满、口渴、谵语、小便短赤或不利、恶心呕吐、汗出、烦躁、神志不清、自利清水或脓血便。这就出现了，这就有下利的问题了。

舌质：主要的就表现为红舌，其次的还有芒刺的，有干缩的，有弄舌，有舌淡，有紫暗的时候。

舌苔：主要表现为黄苔、黑苔、白苔、灰苔。

脉象：大承气汤证的脉象出现过的有28种之多。分别有：沉脉、数脉、滑脉、实脉、弦脉、洪脉、大脉、长脉、弱脉、细脉、紧脉、伏脉、缓脉、微脉、绝脉、浮脉、迟脉、结脉、代脉、涩脉、虚脉、有力的脉、无力的脉，应指似有似无的脉、欲绝的脉、小脉、濡脉、止脉，这样28种。

大家千万不要把它看成是机械的数字，也不要把它看成，你既然这样的话，我就没必要去看脉象了，因为什么脉都可能出现嘛，就没必要，不是。我们通过这些数据，要去分析，因为这些数据是客观的，比如脉象，为什么好多人对脉这么着迷，一个是它本身有神秘感；再一个就是脉象有一个很重要的特点，带有客观性。实际上这些统计数字都有他最基本的特征，就是他带有客观性。临床当中出现过的，这是事实，所有的理论都得跟这些东西接轨才行，这是一把尺子。至少可以从这么多的脉象当中，能看出人体患病以后是非常复杂的，不是患了阳明病就会出现洪大而数的那种脉，（学思：记住一句话，脉是复杂的，不要以脉定方，是方证对应，不是脉证对应）不一定，那要看具体情况。

大承气汤有治愈机会的现代疾病也是非常多了，有一大类的疾病，比如麻痹性的、粘连性的、蛔虫性的、急性不完全性的、中毒性麻痹性的，这一类的肠梗阻，都有应用大承气汤的机会。包括像阑尾炎、黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作，像幽门梗阻、胃癌、胃溃疡穿孔、胃肠神经官能症、急性胃扩张、急性胃炎合并扩张、胃植物球、急性出血性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、急性菌痢、急性肝炎、淤阻性肝炎、急性大叶性肺炎、成人呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、风湿性心脏病、急性脑血管疾病、脑血栓形成、高血压、心肌梗塞、高血脂症、坐骨神经痛、急性肾功能衰竭、慢性肾炎，尿毒症、尿路结石合并感染、乙型脑炎、流行性出血热、破伤风、正副伤寒、精神分裂、鱼胆中毒等等的，甚至包括猩红热、疟疾、麻疹，应用大承气汤的机会的这种病也非常多，其中大家可能注意到了里边就提到了，像菌痢，痢疾、急性痢疾这一类的，怎么说大承气汤一定会表现为大便硬，不一定。当然，这个虽然说有痢疾这种情况，这个痢疾也非常特殊。

通过学习这个条文，我们对中医的脉诊应该有更加深入地、客观地、全面地认识。这个条文里边论述的，“脉迟”在大承气证当中，按照一般脉诊的理论，应该是反常脉，但是，不仅仅条文当中有这个论述，而且在临床统计资料当中也支持这种结论。反过来我们就应该考虑一个什么问题呀？这个脉诊，我们应该客观地去看它。经方医学，它的辨证是一个整体的、综合的辨证体系，你必须四诊合参，而且是症状和症状之间都相互佐证，任何一个单独的症状，你都不能简单用来确定疾病的性质跟确定治疗方案（学思：不要用一个症状来确定方剂，要把症状相互佐证）。必须通过综合分析以后，才能最后给病人确定一个基本的病理状态，属于哪一类疾病？什么性质的？并且在这个基础上再进一步地、具体地确定治疗方剂。

为什么会这么复杂呢？我在这儿就没法一下把这个复杂性展开了。比如少量的症状，互相之间有矛盾的症状，都要做综合地分析，像这个条文里边论述的身重和脉迟，它是一种病重到一定程度才会出现这种情况，如果放在其他方证里边，出现反差这么大的症状，你也得考虑是不是存在其他类型的疾病。所以说这个问题呀，相对说就比较复杂。

从这个观点再回过头去看看某些辨证方法，去看看流行的一些脉诊，或人人都知道的一些现成的结论，都是值得考虑的，远没有那么简单。比如脏腑辨证是最容易被人们接受的，因为它很客观，它确实常常和现代医学查验结果是相同的，只要是辨得什么器官患了什么样的疾病，理论上就可以用相应的归经的药，再对上寒热虚实，就可以治病了。可是到最后，时效时不效。为什么？因为人得了病，远没有那么简单。

经方的这种辨证，就复杂得多。既有规律性，又有变化性，掌握起来，应该说有一定的难度。

跟大家分享一下我身边出现一个小事，可能会有一定的启示：这段时间我碰到了两个练太极拳的人，一个是我经常去理发的理发店老板的爱人，她练太极拳已经两三年了。每天早上，带着器械，穿着专业的运动服，去练太极拳，可以说是个狂热的爱好者。最近一段时间我去那里理发，和理发师聊天，聊着聊着就聊到了太极拳的问题。我就和他说关于太极拳的一些背景啊，资料啊，等等的说了好多，关于杨露禅怎么去陈家沟怎么偷艺，怎么传出来，练拳应该注意什么，太极拳讲究丹田气的运行等等，他爱人听这些东西，特别上心，我在那理发，从镜子里就能看到她在后边站着听，听了以后，她说：你说的这些东西哪有啊？我告诉她你去网上查查看看，学就得专业一些。因为她打了这么长时间的太极拳，她就不知道太极拳真正的要点是什么？只是学一些外形的东西，太极拳内功，她一点都不知道，根本没有那个意识，怎么去练丹田气之类的，从来就没练过。我跟她说了以后肯定是上网看了。两个月以后我又去理发，她老公跟我说：我对象现在不练太极拳了。不练了，大家可以想象是怎么回事？她查了那些像陈晓旺、太极拳大师等相关的讲座什么的，发现这个东西这么难啊，感情还有这么多需要注意到东西，有些东西要需要成年地练啊，她就没有信心了，然后就放弃了。

还有一个，我北京的一个亲戚，快七十岁的人了，比较有个性，他们亲戚之间撮合着在我们这个小县城里买了一个单元楼，也有暖气，北京住累了就到这儿消遣消遣，住一段时间。我去看他，他也是太极拳狂热的爱好者，但是他是另一种性质的，跟我刚才说的那个正好相反。他一开始闹胃病，然后在北京他家楼下，因为他同学太极拳练得挺好，他听人说，练太极拳什么病都能治，就跟着人家去练。结果病治好了以后，一发不可收，练了十来年了。后来，他把他练太极拳的笔记拿出来让我看，我看了以后，感触很深，就是他每次出去练拳，回来以后都会写心得。他的心得就像我们方歌一样的，写成那样，恐怕有的也是抄的，这个都没关系。你看他用心到什么程度啊？他抄的东西，比如说：虚灵顶进，他会把顶进两个字用红笔写上，虚灵两个字用蓝笔。每一篇纸上抄的东西都是类似的。大家想想，他在写的过程当中，一支笔换颜色的话，也要不停地在换啊。你就能想象他下了多大的功夫。所以说，他能坚持了十来年。

这两个学太极拳的人，都是两个比较极端的例子。我想咱们学经方，也有这方面的问题。真正说学来学去，好多人为什么学着经方，后来又转去学习时方了？去搞什么三部六病了，搞体质学了。就是他老觉得，怎么越学越难啊？闹来闹去好像就没有规律了。不是没有规律，要沉下心来，你是功夫没到家。沉下心来，真正地学进去，你就知道这里边有规律。而且，并不是想象得那么难，只是跟其他的医学不是一个体系，那些好多东西在这用不上。你要建立一个经方医学自己的体系。

下面我们再来学习第二段：

第二段是降一字格排版的条文：“若汗出多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满，不通者，可与小承气汤。微和胃气，勿令至大泻下”。

这个条文论述了跟阳明病有关的两种情况，我们也可以把它分成两部分，前半部分一直到“未可与承气汤”，这个部分论述的，实际上就是麻杏石甘汤这一类的方证，有“汗出、微发热、恶寒、身无大热”就这一类的症状。多汗没有大热，还有点恶寒，大家不要以为，麻杏石甘汤证是外有表证里有热，所以说不恶寒。事实是麻杏石甘汤证恶寒不是特别重，但不一定没有恶寒。

这段时间，我这有好几个服麻杏石甘汤的病人，有的就感觉怕冷，说明表证的成分比较大，但是“多汗”说明确确实实是有里热。这里论的是阳明病，所以说这儿的多汗，肯定不像桂枝加附子汤证的漏汗那么多汗，跟那个有质的区别，他不是论述那个东西。这是以里热证和表证而且表证比较重的一种情况，是这么一种病理，没有明显地使用承气汤的指征，“未可与承气汤”。上半段论的是这么一种情况。

后半段“若腹大不通者，与小承气汤。微和胃气，务令至大泻下”，他论述的是阳性里实证，也有热证，但是以里实证为主。不单单是“腹大满”，而且还大便“不通”。但是从这个论述上看，他没有列举明显的里热证的证候，所以这就说了，只可以“与小承气汤”，来微和胃气。即使是服小承气汤，也有要求，也不能让患者出现大泻下的这种情况。可见古人治病，非常讲究分寸。有是证用是方，凡是攻下的药全都是“中病即止”。不仅仅是中病即止，而且对病情不重的，在药量上还要控制。

小承气汤由三味药组成：大黄，厚朴，枳实。我们可以看作就是大承气汤去掉芒硝。方中的各种药物的作用跟大承气汤是相同的，去掉了芒硝，所以说小承气汤证的适应证：是阳性里实热证以里实证为主的这种病理状态。

在临床当中，因为饮食不洁再加上本来就有里热造成的食积发热，或者说小儿伤食，老百姓俗称：伤食儿，都有用这个方剂的机会。在整个经方里面，跟小承气汤药物相同的另外还有两首：一个是厚朴三物汤，另外一个是厚朴大黄汤。药物比例略有变化，但是作用跟小承气汤作用大同小异，差别不是特别大。

在方后注解的最后里面加了一段附注：“初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之”，实际上也不外乎就是中病即止，这里的“更衣”是指的解大便。

这小承气汤证的临床统计资料比较详实，我给大家稍微说细一点。

这个小承气汤证的症状，在临床统计到了有55个医案。其中症状里边表现最多的，是便秘，占到29例。但是便秘里边，医案记载当中描述差别也比较大，有的是大便干结，有的是大便不利，有的是大便不爽，这里边就有差别了；有的是大便艰涩，有的是大便不行，这个描述都不太一样，其中就有一个大便不爽，像这个从分寸上就可以把小承气汤证便秘展得比较宽一些。腹胀27例，腹痛27例，关于腹痛的记载也是有多种多样的。这27例腹痛里边，包括有满腹痛，就是整个肚子疼的，右上腹痛，胃脘痛，脐周痛，胸脘痛，但在疼痛的程度和性质上有隐痛，微痛，有按之痛，有痛甚，疼痛，有拒按，有阵发性绞痛，大家看，这个具有立体感。一旦到了这个程度，在心目当中对腹痛，就有了一种非常形象的概念，而且也说明人体患病以后，这个症状反应是相当复杂的，不能简单化。它本身就不简单，事实上不简单，你要简单的话就容易出问题。发热17例，发热也可以分成热盛，高热，大家注意：这有高热，后边条文里边有关于这个的讨论：身热、日晡所潮热等。剩下的症状出现的就是：烦躁，呕恶（就是呕吐恶心），口干渴，食少或不能食，小便短赤，手足厥冷，神昏。这个统计资料的作者搞得非常详细，大便方面还有什么样的记载呢？有下利清水，和夹有结粪，这是一种形式的下利；还有的记录呢，这个有7例，出现频率也不低，下利量少如浆。大家看，记录非常得详实，很客观。小承气汤以便秘为主，我们可以把它理解成特殊的便秘。实际上他里有所结，但是却表现成下利。

舌质：主要是红舌，有红舌、绛舌、红绛舌，有带裂纹的舌，有黑舌，有淡舌，这比较少了，主要是红舌比较多。

舌苔：有黄苔、白苔、黑苔、灰苔、棕苔。

脉象：有数脉、沉脉、滑脉、弦脉、细脉、涩脉、缓脉、迟脉，无力的脉，大家看，跟那个大承气汤证的脉象，虽然没有那么详细，但趋势是一样的，都表现为各式各样的。

小承气汤有治疗机会的现代病里边，跟大承气汤的许多疾病是比较相似的，各式各样的肠梗阻。虽然都是肠梗阻，但是这个热没有大承气汤那么重，是以里实为主。包括像一些急性腹膜炎、急性阻塞性胆囊炎、胆道蛔虫、胃溃疡、脑血栓、局限性肠炎、帕金森综合征、肠伤寒、白喉、乙型脑炎、老年神经精神病、痢疾。现代病这里边也有痢疾、痘疹、阑尾炎。所治疗的现代疾病病谱也是比较宽的。

四、金·成无己《注解伤寒论》

阳明病，脉迟，若汗出多，微发热恶寒者，表未解也；

若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证罢也。

身重、短气、腹满而喘，有潮热者，热入腑也。

四肢诸阳之本，津液足，为热蒸之，则周身汗出；津液不足，为热蒸之，其手足濈然而汗出，知大便已硬也，与大承气汤，以下胃热。（学思：妙哉。有里热（为热蒸之），津液足，周身汗出；津液不足，为热蒸之，则手足濈然汗出）

经曰∶潮热者，实也。其热不潮，是热未成实，故不可便与大承气汤，虽有腹大满不通之急，亦不可与大承气汤。与小承气汤微和胃气。

《内经》曰∶燥淫所胜，以苦下之。大黄、枳实之苦，以润燥除热。

又曰∶燥淫于内，治以苦温。浓朴之苦，下结燥。

又曰∶热淫所胜，治以咸寒，芒硝之咸，以攻蕴热。

五、清·吴谦《医宗金鉴》

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，外证欲解而脉不实，尚未可攻也。

若其人身重，热困于体也；短气而喘，热壅于上也；腹满潮热，热聚于中也，手足濈然汗出，大便已（学思：当有“硬”字），热结于下也，斯为外邪已解，内实已成，始可攻之，主以大承气汤可也。

若汗出，微发热恶寒者，则外犹未解也，其热不潮者，里犹未实也，不可与承气汤。

即有里急、腹大满、不通等证，亦只宜与小承气汤微和胃气，勿令大泄下，盖以脉迟故也。

方有执曰：潮热，阳明旺于申酉戌，故热作于此时，如潮之有信也。手足濈然而汗出者，脾主四肢而胃为之合，胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢，故曰：大便已也。

林澜曰：此节辨脉迟内结之，或宜大承气攻之，或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证，兼汗出不恶寒，身重短气，腹满而喘，似属可攻。然必有潮热者，为外证已解，里证已具（学思：不恶寒为外证已解，有潮热为里证已具），手足濈然汗出者，为大便已，主以大承气汤攻之奚疑！

若汗出虽多，犹见发热恶寒，则表尚在也，其热不潮，汗亦非手足濈然之汗，安可与承气以攻之乎？

即腹大满不通，亦只可与小承气微和，勿令大泄下。此何以故？脉迟便非必下之脉，虽内结亦岂大承气所宜哉！

六、清·柯琴《伤寒来苏集》

脉迟而未可攻者，恐为无阳，恐为在藏。

故必表证悉罢，里证毕具，方为下证。

若汗虽多而微恶寒，是表证仍在，此本于中风。故虽大满不通，只可微和胃气，令小安，勿使大泄，过经乃可下耳。

胃实诸证，以手足汗出为可据，而潮热尤为亲切。以四肢为诸阳之本，而日晡潮热，为阳明主时也。

七、清·黄元御《伤寒悬解》

阳明病而见脉迟，是湿旺之诊。虽汗出，不恶寒者，表证已解，然而里热未成。以其土湿也，其身必重浊濡滞。迨至胃热已盛，燥夺其湿，肺腑壅遏，短气，腹满而喘，有潮热者，此外证已欲解，可攻里也。

再验其手足，濈然而汗出者，此胃热盛实，大便已硬也，宜以大承气泻之。

盖四肢秉气于胃，胃寒则四肢厥冷，胃热则四肢气蒸汗泄，故手足汗出，是为胃热之极，大便硬也。

若汗虽多，扰微发热而恶寒者，外未解也，不可攻里。即外已解，而其热不潮，尚非可下之时，未可与承气汤。

若腹中大满不通者，急不能待（学思：妙哉），可与小承气汤，微和胃气，通其大满而止，勿令大泄下也。

八、清·曹颖甫《伤寒发微》

脉迟为胃中虚寒，前于食难用饱条内，已略言之，特其义尚有未尽，不得不更申前说。

盖胃中谷气，实为生血之原。胃所以能消谷者，胆汁实为主要。胆火随卫气而动，卫气昼行于阳，自下而上，由三焦还入于胃，则能食。由心而入脑，则思虑强。夜则行于阴，自脑渐降，则思虑少。由胃而下入于肾，故不饥不渴。由肾而入膀胱，故小便多。黎明则达于宗筋，故宗筋张。浃晨而起，小便一泄其热，乃又随卫阳而上出。少年多欲之人，往往饮食锐减，思虑恍惚者，皆由夜行于阴之时，伤其胆火故也。脉中营气视血为强弱，胆火盛而纳谷多，富其生血之原，故脉数。胆火虚而纳谷少，生血之原不足，故脉迟。人之一身，血为最热，血分充故里温迫水气外泄，而其体轻（能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容）。血液虚，故里温不胜水气，水气留着肌理而其体重（老年食少，肌肉枯燥无汗，故好眠睡，少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作。垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石）。故病者因胆汁不能消谷，损其生血之原，于是因血虚而脉迟。

虽汗出、不恶寒，病机渐入阳明，而汗出不彻，其身必重。此证若恶风而见浮脉，即为防己黄耆汤证，但见短气腹满而喘，外有潮热，即阳气有外达之机，可用桂枝加厚朴杏仁以助之，所谓：“喘家，用桂枝汤加厚朴杏子佳也。”惟外已解者，乃可攻里，但令手足濈然汗出，则胃液悉化为汗，不复下行滋溉，肠中大便已燥，乃可以大承气汤攻之。

若汗多而微见发热恶寒，其外未解，犹为麻杏石甘汤证，承气汤不中与也。

若腹大满不通，不得已而用下法（学思：妙哉不得已），亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通，并小承气汤亦可不用。近人于此证，不识为太阴阳明合病，名之曰湿温，舍苍术白虎汤一方外，更无余事。曾亦知表气不达，湿留肌腠者，有时当从汗解乎！又其下者，反用生地、石斛等滋阴之品，锢其表汗，汗液结成细菌，名之曰白?，虽未必致人于死，亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年，未见有发白?者，亦可信医家制造之别有专长也。

九、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条辨什么时候可与大承气汤，什么时候可与小承气汤。

阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疸。“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸”。那个“脉迟”是以胃寒（学思：胃寒就是胃中有水，有停饮）而论的，当然迟脉就是跳得没劲。以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条阳明病腑实证而脉见迟，所以不同了。

脉迟有时主表，经表有邪，脉浮迟而汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。

这一条的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不利，脉跳就慢了，但这个脉迟是有力的。

虽汗出的“虽”字，有的注家说应该放在脉迟的前边，阳明病，虽汗出、脉迟、不恶寒者，这样合乎文法。何以见得？我们讲太阳病，疮家，虽身疼痛，不可发汗，疮家是一个证候，虽字在疮家的后边。这个阳明病底下就应该放这个虽，虽脉迟，这个措辞文法是前后一致的。为什么加个虽字？就是阳明病一般说得脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实，不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。

“其身必重，短气，腹满而喘”。阳热太盛，阳气壅盛不得流通，所以身上就沉重。“其身必重”是热盛阳气壅塞的一种反映，不是寒证，也不是虚证。

“短气，腹满而喘”，中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气，还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。

“有潮热者”，这样一些症状出现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的，此外已解，可攻里也，就是经表之邪已解，可以用承气汤攻里了。

“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，前面讲虽脉迟、汗出，已经有汗出了，前边濈然有汗出是一个广泛性的汗出。到了这一条，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，连手足都汗出了。这个汗出的是比较广泛，连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗出，因为前面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大便已硬也，津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用大承气汤主之。

大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要抓住了。

下边是大承气汤的主证，可下之证。若就是推理了，又说另一个方面的问题。“若汗多、微发热恶寒者，外未解也”，倘若不是前面所说的那样，汗虽然是出得很多，微发热恶寒者，发热很微，同时还有恶寒，外未解也，外就是表，表邪还没解，不能用大承气汤。其热不潮，或者虽然是汗出很多但没有潮热，未可与承气汤，还不能用大承气汤。

从这句话里体会出两种精神：一个是汗，一个是热。阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因为热和汗是一致的，下边若汗多微发热恶寒者……其热不潮，两个主要的证候中只具备了一个汗多，没有潮热。其热不潮，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。

第二个，如果有点儿热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还没完全集中于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和汗是很主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用大承气汤。所以大家要看张仲景就像现在和我们说话了，未可与大承气汤，可与未可与，这个话里都带商量的口吻。

“若腹大满不通者”，虽然没有潮热，但是大便没有下来，肚子大大地胀满，即使是腹大满不通，也不能用大承气汤，可以用小承气汤。“微和胃气，勿令至大泻下”。为什么？大承气汤的证候不典型，“若汗多、微发热恶寒者，外未解也”，要先解表。其热不潮，未可与承气汤，就不可使大承气汤。那怎么办？意在言外，可以用小承气。

阳明证可下证有好几条，我们学的时候要在几条里互文见意。什么是大承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。

下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？什么叫做大承气？大承气是对小承气而言的，小承气是对大承气而言的。

制大剂服，制小剂服。药味的剂量大，泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。

什么叫做承气？承气的解释有好几种。成无己说：承者顺也，承字长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实无虚，肠子里边有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症状的反映，就要用承气汤，承者顺也，把这些燥屎污物之气排出去，使胃肠腑气得以通顺，这就叫承气，这是第一个解释。第二种解释，承有承上启下的意思，承者上，承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里有大黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用来使在上边的燥热结实得以解除。方有执《伤寒论条辨》说：承上以待下，推陈以致新。也有把这个和《内经》“亢则害，承乃治”联系起来的，比如火在上边，下边不得有水吗？一有水上边就不敢亢了，以水承制之，所以也有人按这个精神来解释大承气汤。山田正珍的《伤寒论集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只有成无己的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠胃之气得以通顺，达到使腑气正常的治疗目的。

大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞，上下气不通谓之痞，所以药里有枳实，枳实苦寒，能够消痞。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠胃之气，这是第一个方面。第二个方面，这个方主要是泻下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥屎秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实使肠胃之气往下通顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的作用。正常情况下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有的人大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、枳实这两个药得先煮。大承气汤的煮沸法，先煎二物就是先煎厚朴、枳实，后边才下大黄，最后才下芒硝。厚朴、枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和着大黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。

芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的燥屎块比较小，但特别硬，黑色的。这种便一般排不出来，光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是为燥屎而设的，芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸寒软坚作用，再加上大黄的荡涤肠胃，推陈致新，通大便，开凝结，大便就下来了。大承气汤这四个药的作用是相辅相成的，既有气分药也有血分药，芒硝、大黄可以说是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说通可去滞，泻可去实。大承气汤是个通泻之药，它荡涤肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住这个实字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。实就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫实。

根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承气汤证的胃家实，一定要腹诊。这要注意了，患者的肚子，古人说是腹如合瓦，合瓦就是两个瓦肚扣起来，指肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便解不下来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀满像合瓦。不光胀满，腹部还硬满，一按之就疼痛。舌苔黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出，这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原文中说：得下，止后服，实际上在临床中，吃完大承气汤之后，还得继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这个就好了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。这是大承气汤，把大承气汤的意思了解了，小承气汤、调胃承气汤互相一对比就可以明白了。小承气汤没有芒硝，虽然有痞、满、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝（学思：小承气汤就是没硬屎）。调胃承气有大黄、芒硝，又加上了甘草，连厚朴、枳实都没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的。

有的医家对三个承气汤进行了这样的分析：

调胃承气汤是治燥热在胃，虽然也泻大便，主要在胃而不在肠，方中甘草使大黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥热问题。因此，调胃承气汤证有不吐不下，心烦，蒸蒸而热，与燥屎、大便秘结的问题联系不太密切。

小承气汤是在肠，虽然大便已经成硬了，但是没成燥屎。大便不是一般的软便了，是已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有的医学家就认为小承气汤证的病变在小肠。小承气汤证在小肠，调胃承气汤证在胃。

大承气汤证大便的燥屎已成，是在大肠。这个分类方法，使大家容易记住病的深浅的程度。

看一看煎服的方法，大承气汤和小承气汤的煎服方法不一样，大承气汤是先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳大黄，然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，一煮就没有力量了。小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序。小承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。

十、子恒注

患阳明病，脉不洪大而反迟，有汗出而不恶寒。

迟脉本主寒，本条虽言脉迟，必然取之有力，属于真热假寒的脉象，是阳明邪热闭阻脉道所致。

病人必然身重，气短，腹部胀满伴有气喘，这类证候看似是气虚所致，实则是因为阳明燥实内成，气机因此而闭阻于内，气机壅塞故见身重，短气，腹满而喘。

若兼见潮热之证，说明是外邪已解，可以选择使用攻下的治法。前文已言汗出，而此时连手足部位都出现濈然汗出，是形容津液大泄之象，里实已成，大便必硬，主方选择大承气汤，荡涤胃肠之燥实。

另外一种情况，如果汗出较多，微微发热，还伴有恶寒，说明表证未解，不能攻里。若果有发热却非潮热，也不能用大承气汤攻下。

由此可知，濈然汗出和潮热是应用大承气汤的两个主要症状。

如果腹满为重，大便不通，没有潮热和濈然汗出也不能使用大承气汤。可先尝试予小承气汤，微微调和胃气，不能使用大承气汤而大泻下。

不会背诵伤寒论不是一个合格的中医大夫。

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