失代偿性酒精性肝病发生时肝功受损，病人出现肝硬化，表现为黄疸、凝血功能异常、腹水、肝性脑病。短期死亡率很高（1个月10-20%）。感染、酒精性肝炎、急性肾损伤、胃肠道出血和脑病的早期积极治疗能改善失代偿性酒精性肝病生存率。

有腹水的所有病人都要进行诊断性穿刺取液化验，因为“静寂型”自发性细菌性腹膜炎很常见。凝血功能异常者也能做诊断性穿刺。肝功失代偿期要帮助病人戒酒，否则预后较差。急性期住院管理应该建立一个以医生主导的多学科酒精医疗小组。

酒精性肝病和肝硬化是长期过量饮酒的并发症，长期大量饮酒者10-20%可以发生。并发症包括肝功能失代偿、静脉曲张出血和肝细胞性肝癌。自年以来，英国所有年龄段人群肝脏疾病（主要是和酒精相关）造成的死亡增加了%，肝脏疾病现在是英国第五大死因，酒精性肝病死亡平均年龄是59岁。

图片来源：wales.nhs.uk

什么是失代偿期酒精性肝病？

肝功损害时出现肝硬化失代偿，表现为黄疸和凝血功能异常（源于肝功减退）、腹水和静脉曲张破裂出血（源于门脉高压）和肝性脑病（源于门体分流和肝衰竭）。

表1罗列了肝功能失代偿原因。“慢性肝衰竭急性加重”是肝功失代偿的一类，伴有肝外脏器衰竭、全身性炎症反应、易感染，肝硬化（包括酒精性肝病）病人容易发生，死亡率极高。

表1肝功失代偿原因

感染/脓毒血症（如自发性细菌性腹膜炎、尿道、肺部、胆管炎）

酒精性肝炎和饮酒

药物（非甾体抗炎药、其他）

胃肠道出血（静脉曲张和非静脉曲张）

缺血性肝损伤（脓毒血症或低血压）

急性门静脉血栓形成

干肝细胞性肝癌形成

酒精性肝病失代偿期如何管理？

检查和管理感染

肝硬化者免疫功能受损，导致危及生命的细菌感染，死亡率极高（一个月30%）。最常见的感染是自发性细菌性腹膜炎、尿道感染、肺炎、艰难梭菌性肠炎和蜂窝织炎。肝硬化病人通常炎症反应体征如发热不明显。

病人入院后要进行感染筛查，包括腹水、血、尿培养和胸片。大肠杆菌和非肠球菌性链球菌是大部分自发性感染的病原体。欧洲肝病研究协会指南推荐根据培养结果使用抗生素，如β-内酰胺类、头孢菌素或喹诺酮类。

自发性细菌性腹膜炎使由于肠道细菌移位到腹膜液中引起的感染，肝硬化腹水者很常见。病人可能会有腹痛或发热，但也可能没有感染症状。腹水每立方毫米多形核细胞超过个提示自发性细菌性腹膜炎，推荐使用广谱抗生素。

指南推荐自发性细菌性腹膜炎者静脉输注白蛋白，一项随机对照试验结果提示白蛋白（诊断时1.5g/kg，3天时1g/kg）能使肝肾综合征发生率从30%下降到10%，使死亡率从29%下降到10%。

酒精性肝炎

酒精性肝炎是由于长期大量饮酒（通常＞12单位/天（ml）），表现为急性发生的黄疸（＜3月）、系统性炎症的综合征。临床特点包括肝脏肿大压痛、发热、腹水、肝性脑病。实验室检查通常提示AST和ALT高于正常上限2-6倍，AST/ALT＞2，中性粒细胞增多、高胆红素血症、凝血功能异常。酒精性肝炎难以与其他原因造成的肝功能失代偿如脓毒血症鉴别，诊断不明确时应该考虑刚脏活检（通常经颈静脉）。

酒精性肝炎严重性和短期死亡风险根据预后得分评估，包括Maddrey判别功能、Glasgow酒精性肝炎评分和终末期肝病模型。Maddrey判别功能应用最广泛，得分≥32分提示“严重”疾病，死亡率升高（28天内30%），需要特定治疗。

指南推荐给予4周口服泼尼松龙，每日40mg作为严重疾病一线治疗方案。但是激素效果仍存在争议，研究表明激素可以使短期生存期获益，仍应作为严重疾病的一线治疗方案。

使用糖皮质激素主要的困扰是增加了重度酒精性肝炎者严重感染的风险。使用前药证实没有感染或感染已控制。7天后Lille评分证实激素“无反应”（得分＞0.45；大约45%的病人）时继续使用激素可能增加感染风险，7天后应该停用。

己酮可可碱推荐作为激素替代治疗，因为既往研究证实可以使生存期获益，但最近的研究没有得出获益的结论

激素无反应型重度酒精性肝炎因其高死亡率，是研究的重点，N-乙酰胆碱联合泼尼松龙、粒细胞集落刺激因子和早期肝移植都被证实有效，但是需要进一步证实。

急性肾损伤和肝肾综合症

肝硬化入院患者大约20%会发生急性肾损伤，有自发性细菌性腹膜炎者更常见。肝硬化病人由于营养不良基线肌酐水平通常很低，以前用肌酐绝对值（＞vmol/L）做诊断，但是新标准使用肌酐变化值诊断这些病人的急性肾损伤。

做尿常规和尿培养，明确感染或肾实质损害。停用利尿剂和肾毒性药物，考虑其他原因，特别是感染。输注白蛋白或晶体液补充血容量。尽管积极治疗肝硬化腹水病人肾功仍有损害，最可能的原因是肝肾综合征。即刻加压素和白蛋白输注能改善肝肾综合征患者肾脏灌注。研究表明，治疗能改善肾功降低死亡率。

表2肝硬化急性肝损伤诊断标准和原因、肝肾综合征诊断标准

急性肾损伤

原因

肝肾综合征

血肌酐48小时增加26.5umol/L或

过去七天内较基线增加≥50%

常为多因素

肾前性（45%）：

感染；

低血容量（如消化道出血、多尿、腹泻）；

药物(如血管扩张剂、非甾体抗炎药、碘造影剂)；

肾源性（23%）：急性肾小管坏死和肾小球肾炎；

肝肾综合征（23%）；

肾后性（＜1%）

肝硬化腹水

急性肾损伤诊断：

连续停用利尿剂白和蛋白扩容（1g/kg/天到最大量g/t天）两天后无反应

没有休克

目前或最近未用肾毒性药物

没有肉眼可见的结构性肾损害表现，即：

没有蛋白尿（＞mg/天）；

没有镜下血尿（每高倍镜视野＞50RBC）

肾脏超声正常

腹水

门脉高压形成腹水，生理学改变引起钠潴留，病人应该无盐饮食，没有明显肾损害(血肌酐高于正常值)和低钠血症（＜mmol/L）时，中度腹水者每日螺内酯mg，呋塞米40mg，使每日液体丢失0.5-1.0kg。低钠血症、高钾血症、低钾血症、血肌酐升高很常见。一旦腹水控制住，有可能的话减少利尿剂。随机对照试验证实腹腔穿刺出的白蛋白替代较利尿剂治疗住院时间更短，并发症更少。

营养管理

酒精性肝病入院患者60-70%有营养不良和肌萎缩。营养状况差对预后有不良反应，酒精损害肠道吸收和硫胺素的肝储存。，重度饮酒者通常有硫胺素缺乏，肠外给予硫胺素可以减少酒精相关脑损害风险，如Wernike脑病、Korsakoff综合征。肝硬化患者需要营养补充和营养师营养评估。肠内营养（经口或鼻饲）能改善营养状况和肝功，减少并发症。纠正电解质时应每日监测电解质（磷、钾、镁和钙），直到电解质稳定。

酒精撤退反应和预防复发

医院应该有酒精戒断医疗小组。酒精依赖者突然停酒时会出现急性酒精戒断症状。通常发生在最后一次饮酒6-24小时内。症状包括激惹、焦虑、心动过速、震颤、恶心、呕吐和发热。如果不治疗，可能进展为癫痫、震颤性谵妄甚至死亡。可以根据修订版酒精撤退评估进行客观监测。如果出现症状，可以用短效苯二氮卓类。病人需要密切监测，可以帮助鉴别急性酒精撤退反应和肝性脑病，并且苯二氮卓类有可能诱发肝性脑病。最近的一篇临床综述讨论了预防复发。

表3酒精医院模式

医生主导、多学科、病人为中心的医疗小组，整合初级和二级预防

酒精戒断专科护士7天服务

针对急诊和急性期药物单元的协调一致的策略

快速评估、干预和出院后联系的心理干预

对于频繁就医者有一个确保不接触酒精的团队

和当地权威、临床委员会、公共卫生及其他财务管理者的正式联系。

重症监护

如果有条件，消化科/肝病组专家应该尽早介入。有危险因素的病人尽管积极治疗，也应该考虑升级入重症监护。特别是病人患病前身体状况较好时，和肝硬化失代偿使首要表现时，可以降低肝硬化失代偿者总死亡率。。专家小组用预后评分监测进展，如继发脏器衰竭评分。也需要48-72小时后再次评估决定是否进一步治疗。

酒精性肝病失代偿期急性期管理期望结果

急性酒精性肝病失代偿是一种可以治疗的疾病。永久戒酒是最重要的治疗措施。戒断者比继续饮酒者长期预后更好。一个全面的医疗小组应该包括酒精成瘾专家的正式评估。对于酒精性肝病失代偿者药物戒酒的证据不明确。

图片来源：theremedyroom.







































北京白癜风专科医院
白癜风能不能治愈


欢迎转载,转载请注明原文网址：http://www.xkimr.com/zzysm/2454.html