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题目练习

1.男，45岁。进食高脂餐并饮酒后上腹持续疼痛8小时，呕吐2次后疼痛无缓解。查体：T37.8°C，上腹偏左压痛、反跳痛阳性。

最可能的诊断是

A.急性胃炎

B.急性胆囊炎

C.肠梗阻

D.急性胰腺炎

E.急性心肌梗死

2.男，42岁，突发上腹剧痛2小时，蔓延至右下腹及全腹，既往有胃痛病史10余年，未诊治，查体：板状腹，压痛反跳痛，肝浊音界消失。

初步诊断应首先考虑

A.绞窄性肠梗阻

B.急性阑尾炎合并穿孔

C.急性出血坏死性胰腺炎

D.急性胆囊炎合并穿孔

E.胃十二指肠溃疡急性穿孔

3.女，73岁。突发腹痛伴寒战、高热5天，巩膜黄染2天。查体：T39.1℃，P次/分，R22次/分，BP/72mmHg。上腹肌紧张，压痛、反跳痛（+），肝脾未触及，肠鸣音2～3次/分。血WBC16×/L，N0.79，ALT60U/L，AST55U/L，Tbil69μmol/L，DBil61μmol/L，血、尿淀粉酶正常范围。

为明确诊断，首选的检查是

A.MRCP

B.腹部B超

C.腹部CT

D.腹部X线平片

E.ERCP

题目解析

第1题患者高脂饮食并饮酒后出现上腹持续疼痛、呕吐2次，且疼痛无缓解。有发热、左上腹压痛、反跳痛。符合急性胰腺炎的诱因及临床表现，选D。

第2题患者有胃病史，突发上腹剧痛并蔓延至右下腹及全腹，查体有板状腹，压痛反跳痛，肝浊音界消失。应当考虑胃十二指肠溃疡穿孔的可能性大，选E。

第3题患者表现为腹痛、发热、黄疸（Charcot三联征），并有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，血象升高、肝酶升高，并有梗阻性黄疸的实验室证据，考虑急性胆管炎，对于胆道疾病，首选检查为B超，选B。

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病；其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗方针不当，将会给病人带来严重危害、甚至死亡。

一、急腹症的临床诊断与分析

1.病因

（1）源于空腔脏器的急腹症：穿孔、梗阻、炎症感染、出血等；

（2）源于实质脏器的急腹症：破裂出血、炎症感染等；

（3）血管原因引起的急腹症：腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管血栓形成或栓塞、其他原因引起的器官血供障碍等。

2.病史

（1）现病史

腹痛：

诱因、部位、缓急、性质、程度，腹痛的性质反映了腹腔内脏器病变的性质；

持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变（阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂）；

阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性（机械性小肠梗阻、输尿管结石）；

持续性腹痛伴阵发性加重：炎症和梗阻并存。

消化道症状：

厌食，恶心、呕吐，排便情况，其他伴随症状。

（2）月经史

用于和妇产科急腹症的鉴别。

（3）既往史

可以协助诊断。

3.体格检查

（1）全身情况

（2）腹部检查

视诊：

注意腹部形态、皮肤色泽、皮肤弹性、腹壁浅表静脉和其他异常情况。

触诊：

腹膜刺激症状，如压痛、反跳痛、腹肌紧张；压痛最严重的位置提示病变部位；腹肌紧张分为轻度（如早期炎症或腹腔内出血刺激）、明显（如较重细菌感染炎症刺激，肠穿孔等）、高度（即板状腹，如胃、十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期）。

肝脾肿大，肿块。

叩诊：

叩痛明显处一般是病变最严重的部位，肝浊音界消失提示消化道穿孔致膈下游离气体，移动性浊音阳性提示腹腔积液。

听诊：

肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声伴腹痛：机械性肠梗阻。

肠鸣音消失，见于肠麻痹（急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低血钾）。

上腹部振水音，见于幽门梗阻或胃扩张。

（3）直肠指检

3.辅助检查

（1）实验室检查

WBC：炎症、中毒。

RBC、Hb、HCT：腹腔内出血。

尿RBC：泌尿系损伤、结石。

尿胆红素（+）：梗阻性黄疸。

血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶升高：急性胰腺炎。

腹腔脓性穿刺液：G-杆菌：继发性腹膜炎，溶血性链球菌：原发性腹膜炎，G+双球菌：淋菌感染。

HCG：排除妇产科疾病。

（2）影像学检查

X线检查征象与疾病：

膈下游离气体→消化道穿孔或破裂；

多个液气平面、较大液气平面→机械性小肠梗阻；

钡灌肠透视→低位结肠梗阻；

异常钙化影→胆结石、肾或输尿管结石等。

B超对以下疾病的诊断有很高价值：

胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石，

阑尾粪石、管壁增厚及阑尾脓肿，

盆腔妇科疾病，

腹腔内出血或积液，

泌尿系结石（肾盂积水、输尿管扩张、结石影）。

CT、MRI

内镜检查：

诊断消化道出血有很大意义。

动脉造影

（3）归纳

腹部与盆部外科疾病的首选检查确诊检查。

首选检查（急诊时采用）：

无论怀疑是什么脏器，均采用B超！

确诊检查：

腹部（肝脾肾胰肾上腺，除外胆）→CT；

胆囊→B超；③盆部（前列腺、直肠）→MRI。

（4）诊断性腹腔穿刺或灌洗

部位：

两侧下腹脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处，女性患者也可选用后穹窿穿刺。

结果分析：

抽出不凝血→有内出血；

腹腔液体→颜色、混浊度、气味、涂片革兰染色镜检，淀粉酶、胆红素、细菌培养。

4.治疗

（1）尽快明确诊断、针对病因采取相应措施，如暂时不能明确诊断应当维持重要脏器功能，并严密观察；

（2）诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂；

（3）需进行手术者，按病情进行术前准备；

（4）当出现下述情况时，应及早进行手术探查：脏器有血运障碍（肠坏死等），腹膜炎有扩散倾向，腹腔活动性出血，非手术治疗无效或继续恶化。

二、常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

1.胃十二指肠溃疡急性穿孔

（1）溃疡病史；

（2）突然发生持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克；

（3）明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失；

（4）X线：膈下游离气体。

2.急性胆囊炎

（1）进油腻食物后出现；

（2）右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部；

（3）右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性；

（4）B超：胆囊增大、壁厚，胆囊结石影。

3.急性胆管炎

（1）Reynolds五联征

剑突下区剧烈疼痛（可放射至右肩部），寒战高热，可有黄疸、休克和精神症状。

（2）B超

胆管扩张及结石影。

4.急性胰腺炎

（1）暴饮暴食或饮酒后发病；

（2）上腹偏左侧腹痛，持续剧烈，可向肩部放射；恶心、呕吐后腹痛不缓解；

（3）胰腺投影区可有腹膜炎；腹胀，麻痹性肠梗阻；

（4）血或尿淀粉酶明显升高，血脂肪酶升高；

（5）增强CT检查：胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。

5.急性阑尾炎

（1）转移性腹痛和右下腹固定压痛；

（2）炎症加重时→限局性腹膜炎，阑尾穿孔时→全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重；

（3）右下腹B超检查：炎性肿大的阑尾。

6.小肠急性梗阻

（1）突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛；

（2）立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可减轻；

（3）高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显，梗阻发生后经肛门排气排便停止；

（4）蠕动波或扩张的肠袢；

（5）肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声；

（6）腹部立位片：小肠扩张充气并见明显的液气平面；

（7）肠坏死或肠穿孔：腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体征。

7.腹部钝性伤后急性腹痛

（1）腹腔实质脏器破裂

造成内出血，腹痛持续但不重；

HR升高、BP降低等急性失血征象或失血性休克；

腹穿抽出不凝血；

超声或CT显示肝或脾裂伤及腹腔内积血。

（2）腹部空腔脏器破裂

立位片见膈下游离气体。

（3）膈肌破裂伤

腹腔内容进人胸腔。

（4）膀胱破裂

腹穿抽出大量澄清液。

（5）消化道破裂

抽出胃肠内容物。

8.妇产科疾病致急性腹痛

（详见妇产科学相关知识点）

（1）急性盆腔炎

（2）卵巢肿瘤蒂扭转

（3）异位妊娠

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