68岁的徐某因右上腹部胀痛不适半年，加重半月来到我院普外微创外科就诊，经检查后，确诊为急性梗阻性胆管炎，急性胆囊炎。

医院反复治疗且效果不佳，进食极差，逐渐出现严重的营养不良，出现中度贫血及低蛋白血症。最近15天患者几乎不能进食，出现巩膜黄染症状。

入院后行胆道水成像检查提示：胆总管下段结石并其上胆系扩张，出现寒战、高热，体温最高达40.5℃，心率增快至次/分，并出现偶发室早等心律失常表现，考虑存在急性胆管炎引发的感染性休克早期表现，经科室术前讨论决定行LC术（腹腔镜下胆囊切除术）+LCBDE术（腹腔镜下胆道探查取石术），

术中做5mm-10mm切口共四处，探查见胆囊充血水肿，呈“紫茄子样”，大小约15*12cm，胆总管下段直径约2.0cm，其内可触及结石，于肝床上将胆囊充分游离，提起胆囊暴露胆总管处结构，切开胆总管下段约2.0cm，取出结石，见胆总管结石大小约1.5*1.5cm，胆道镜探查胆总管，胆总管上段及左、右肝管未见结石，oddi括约肌收缩功能可，十二指肠乳头通畅，一期缝合胆总管，切除胆囊，术毕。术后恢复顺利，现已康复出院。

胆系结石科普

急性胆管炎：是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和AOSC是同一种疾病的不同发展阶段。

手术是治疗胆总管结石的有效方式，遵循的主要原则是“彻底取净结石，消除梗阻症状，确保胆流通畅，预防感染发生”等，传统开腹手术与LCBDE术（腹腔镜下胆道探查取石术）比较，传统开腹手术对患者正常免疫机能造成一定干扰，影响预后较差。LCBDE具有手术创伤小、恢复时间短等特点。经研究发现腔镜手术方法切口长度、手术时间、术中出血量、引流时间、排气时间、住院时间以及住院费用均显著少于开腹手术方法，提示LCBDE对机体损伤较小，利于患者恢复，且医疗费用低。LCBDE无需开腹，手术切口非常小，大大减少了对患者造成的创伤，缩短了术后恢复所需时间。LCBDE术中出血量较小，患者胃肠功能恢复更迅速，手术成功率与开腹手术相当，而总并发症发生率显著减少，提示LCDE治疗胆总管结石疗效较好，安全性也较高。该研究结果还发现，LCDE术后患者的WBC计数及中性粒细胞比例显著低于开腹手术患者，但淋巴细胞比例显著高于开腹手术患者，再次证实了LCDE创伤应激较小，患者免疫机能影响较少，有助于降低术后感染率。

严格把握适应证及具备娴熟的操作技能是减少腹腔镜胆总管切开取石一期缝合并发症的关键。

适应证：（１）胆总管结石诊断明确，排除肝内胆管复杂结石，能经胆道镜及其器械取净结石；（２）结石数量不宜过多且容易取出；（３）胆总管内径在１０mm以上；（４）术中结石须取尽，彻底冲洗，术中胆道镜或胆道造影检查，确保胆道无残留结石，胆总管下端通畅；（５）患者无胆道狭窄、肿瘤等，Oddi括约肌功能正常，全身状况营养良好。禁忌证：（１）肝内胆管结石及胆总管残余结石；（２）胆总管下段嵌顿性结石，反复取石过程中可能引起Oddi括约肌明显充血、水肿；（３）胆总管过细胆道镜插入困难；（４）胆总管炎症严重，水肿明显；（５）胆总管狭窄需T管支撑。

在技术操作响因素中，术者认为：（１）术者应有很强的影像阅片能力，评估胆管扩张情况，有无狭窄，术前对各级胆管结石分布有充分了解；（２）应有娴熟的腹腔镜操作及术中纤维胆道镜的应用技术，（3）胆道镜探查无结石残留，Oddi括约肌收缩良好，胆管下段开口通畅，（4）全层间断或连续缝合均可，针距应当适中，进针准确，拉线力度均匀，胆总管前壁的腹膜层连续或间断缝合减少张力；（5）关闭胆总管切口后仔细观察有无胆汁渗漏。

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