考点：了解休克的病因、分类及病理生理过程；

熟悉休克的临床表现和生理指标；

掌握休克的处理原则及护理。

概念：休克(shock)是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。

分类：按休克的原因将其分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克5类，其中低血容量性休克与感染性休克在外科最常见。

有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的代谢改变、炎症介质释放与继发性损害是各类休克的共同病理生理基础。

（一）微循环障碍

1．微循环收缩期在休克早期，机体有效循环血量锐减，外周和内脏的小血管、微血管平滑肌收缩，以保证心、脑等重要器官供血。毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放，出现“少灌多流”，此期又称为休克代偿期。

2．微循环扩张期介质释放使毛细血管前括约肌松弛，后括约肌处于相对收缩状态，出现“多灌少流”，休克进入抑制期。

3．微循环衰竭期微血栓形成，可能发生DIC甚至多器官功能受损。

（二）代谢改变

1．能量代谢障碍

2．代谢性酸中毒

（三）炎症介质释放和细胞损伤

1．严重损伤、感染等可刺激机体释放大量炎症介质

2．能量不足和代谢性酸中毒影响细胞各种膜的屏障功能

（四）内脏器官的继发损伤

由于持续的缺血、缺氧，细胞可发生变性、坏死，导致内脏器官功能障碍，甚至衰竭。若两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能衰竭，称为多器官功能障碍综合征(MODS)，是休克的主要死因：

1．肺（最易受损）：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

2．肾（最敏感）：急性肾衰竭(ARF)

3．心：局灶性心肌坏死和心力衰竭

4．脑：脑水肿及颅内压增高。

5．肝：解毒及代谢功能减弱并加重代谢紊乱及酸中毒

6．胃肠道：黏膜上皮受损肠源性感染或毒血症

分期

休克代偿期

休克抑制期

程度

轻度

中度

重度

神志

神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张

神志尚清楚，表情淡漠

意识模糊，甚至昏迷

外周循环

口渴

口渴

很口渴

非常口渴，但可能无主诉

皮肤黏膜色泽

开始苍白

苍白

显著苍白，肢端青紫

体表温度

正常，发凉

发冷

厥冷（肢端更明显）

体表血管

正常

表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓

表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓

生命体征

脉搏

次/分钟以下，尚有力

~次/分钟

速而细弱，或摸不清

血压

收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小

收缩压为70~90mmHg，脉压小

收缩压在70mmHg以下或测不到

尿量

正常

尿少

尿少或无尿

估计失血量

20%以下（ml以下）

20%~40%（~ml）

40%以上（ml以上）

项目

指标

精神状态

反映脑组织灌流和全身循环情况

皮温，色泽

是体表灌流情况的标志

血压

收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的表现

脉率

休克指数=脉率/收缩压，休克指数≈0.5（无休克），1.0~1.5（有休克），2.0（严重休克）

尿量

反映肾脏灌流情况，休克早期25ml/h，30ml/h为休克纠正

中心静脉压

（CVP）

CVP代表右心房或者胸腔静脉内的压力变化，反映全身血容量与右心功能之间的关系，变化较动脉压早，正常值5~12cmH2O；①CVP5cmH2O表示血容量不足，②CVP15cmH2O提示心功能不全，V血管过度收缩，肺循环阻力增高，③CVP20cmH2O提示存在充血性心衰

肺CAP楔压

（PCWP）

可以反映PV、LA、LV的功能状态，正常值6-15mmHg，降低表示血容量不足（较CVP敏感），增高表示LA压力增高（急性肺水肿）

尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS。

（一）一般急救

1．现场救护包括创伤处包扎、固定、制动及控制大出血。止血必要时使用抗休克裤。

2．保证呼吸道通畅

3．取休克体位

4．其他

（二）补充血容量：原则是及时、快速、足量。

（三）积极处理原发病

（四）纠正酸碱平衡失调

（五）应用血管活性药物：多为提高血压，需在充分补液扩容的前提下：

1．血管收缩剂常用去甲肾上腺素、多巴胺和间羟胺等。多巴胺（多采用小剂量）；为提升血压，可将多巴胺与其他血管收缩剂合用而不增加多巴胺剂量。

2．血管扩张剂常用的血管扩张剂有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱等。

3．强心药最常用的是强心苷，如毛花苷丙（西地兰）。

（六）DIC的治疗：改善微循环

（七）皮质类固醇的应用：严重休克及感染性休克病人可使用皮质类固醇治疗。

1．体液不足

2．气体交换受损

3．体温异常

4．有感染的危险

5．有受伤害的危险

1、迅速补充血容量，维持体液平衡

(1)建立静脉通路：迅速建立2条以上静脉输液通道，大量快速补液（除心源性休克外）。

(2)合理补液（表4-2）

(3)观察病情变化

(4)准确记录出入量

(5)动态监测尿量与尿比重

2、改善组织灌注，促进气体正常交换

(1)取休克体位

(2)使用抗休克裤

(3)用药护理

1)低浓度、慢速度

2)监测血压及用药反应

3)严防药液外渗

4)缓慢撤药

5)注意洋地黄药物的使用

(4)维持有效的气体交换

1)改善缺氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%~50%，氧流量为6~8L/min。

2)监测呼吸功能

3)维持呼吸道通畅：神志淡漠或昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以防舌后坠或呕吐物、气道分泌物等引起误吸。

3、维持正常体温

(1)监测体温：每4小时1次。

(2)保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖。切忌用热水袋、电热毯等方法提升病人体表温度。

(3)降温：高热病人予以物理降温，必要时遵医嘱用药物降温。

(4)库存血的复温

4、观察和防治感染：①严格按照无菌技术原则执行各项护理操作；②避免误吸所致肺部感染；③加强留置尿管的护理；④有创面或伤口者，注意观察；⑤遵医嘱合理应用抗生素。

5、预防皮肤受损和意外受伤：预防压疮、适当约束

6、健康教育

--------低血容量性休克--------

低血容量性休克主要由各种原因引起短时间内大量出血或体液积聚在组织间隙，使有效循环血量降低所致。大血管破裂或脏器破裂出血引起的休克称为失血性休克；各种损伤及大手术使血液、血浆同时丢失引起的休克称为创伤性休克。

一、失血性休克

1、通常在迅速失血超过总血量20%时，即发生休克。

2、处理原则：补充血容量与控制出血并重。

3、护理措施：补液护理是纠正失血性休克的重要保证。补液的种类、量和速度是纠正休克的关键。应迅速建立2条以上静脉通路，快速补充平衡盐溶液，改善组织灌注。

二、创伤性休克

1、处理原则：补充血容量及对症处理（①补充血容量；②止痛；③急救处理：对危及生命的损伤，应先紧急处理；④手术；⑤预防感染）。

2、护理措施

（1）心理支持

（2）妥善固定：不必强行将开放性骨折的断端复位，以免污染。

（3）镇痛护理：若病人存在呼吸障碍，禁用吗啡。

（4）监测血糖

--------感染性休克--------

感染性休克(septicshock)常见于急性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、泌尿系统感染、败血症等。其主要致病菌是革兰阴性菌，该类细菌释放的内毒素是导致休克的主要因素，因此又称之为内毒素休克。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞；同时，内毒素可促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：①体温38℃或36℃；②心率90次／分钟；③呼吸急促20次／分钟或过度通气，PaCmmHg(4.3kPa)；④白细胞计数12xlO9/L或4x／L，或未成熟白细胞10%。SIRS的进一步发展即可导致休克及MODS。

1、处理原则：纠正休克与控制感染并重。

2、护理措施：

①标本采集：已知局部感染灶者，采集局部分泌物或采用穿刺抽脓等方法进行细菌培养；全身脓毒血症者，在病人寒战、高热发作时采集血培养标本，以提高检出率。

②给氧：氧疗是感染性休克病人的重要措施，可减轻酸中毒，改善组织缺氧。应注意监测病人的血氧饱和度、末梢血液循环情况等，维持血氧饱和度≥92%。