图文急性胆管炎胆汁引流适应症及方法东京_急性胆管炎病例

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接上文，继续“IndicationsandtechniquesofbiliarydrainageforacutecholangitisinupdatedTokyoGuidelines”，急性胆管炎胆汁引流适应症及方法（东京指南版）。急性胆管炎，胆汁引流是最基本的治疗，之前主要有3种方法，(1)外科手术(2)经皮经肝引流(PTBD/PTCD)(3)内镜下经十二指肠大乳头引流(ETBD)。外科手术干预的死亡率最高。TG13版之后一些新的技术也应用于胆汁引流，比如：内镜超声引导下胆汁引流（EUS-BD）、气囊小肠镜辅助的胆汁引流等。

TG18版指南：除了经抗菌及支持治疗有效的部分GradeI级急性胆管炎患者外，其他的急性胆管炎患者，不论严重程度分级，都推荐行胆汁引流。

（1）相比其他胆汁引流方法（外科手术、PTBD/PTCD、EUS-BD），急性胆管炎行胆汁引流时推荐ETBD（推荐1，B级）。ETBD被考虑作为首选的胆汁引流方法，主要因其相比其他胆汁引流方法具有创伤小、风险低的特点，虽然ETBD也有ERCP后诱发胰腺炎的风险。相比外引流（PTBD/PTCD），内引流（ETBD中的EBS）术后疼痛反应小。且PTCD还会因为外观上留置引流管、皮肤炎症反应、胆漏等问题影响患者的生活质量。通过ETBD一期处理胆管结石也是可以的，同时缩短住院周期。但是，在梗阻导致不易通过十二指肠大乳头或没有经验丰富的胆胰内镜医师情况下，PTCD也是一个有用的可供选择的胆汁引流方法（甚至可能成为抢救措施）。EUS-BD目前可以作为一种新型的胆汁引流方法。PTCD具体操作：在超声引导下，使用18-G至22-G细针经皮经肝穿刺入肝内胆管，看见胆汁回流后置入导丝，最后在荧光透视下沿着导丝安置7-Fr至10-Fr导管。外科手术引流具体操作：胆管切开减压安置T管引流胆汁。目前已很少应用。ETBD包括2种方法，内镜下鼻胆管引流（ENBD）、内镜下胆道支架引流（EBS）。操作需要由有丰富经验的内镜医师完成。EUS-BD包括3种方法，内镜超声引导下经胃或空肠的肝内胆管引流、内镜超声引导下经胃或十二指肠的肝外胆管引流、内镜超声引导下顺行支架引流。

(a)内镜超声引导下肝内胆管引流(b)内镜超声引导下肝外胆管引流

(a)内镜超声引导下肝胃支架引流(b)内镜超声引导下胆总管十二指肠支架引流

（2）ENBD或EBS都可以考虑用于胆汁引流，根据患者的情况及选择决定（推荐1，A级）。有研究表明ENBD、EBS在操作成功率、临床症状改善率、并发症发生率及再次干预率方面没有统计学差异。注意：(1)ENBD需要安置鼻胆管，部分老年患者可能感觉不适、不能耐受而自行拔出鼻胆管。(2)EBS作为内引流，没有感觉不适、可以减少电解质及水分丢失的优点。(3)ENBD作为外引流，可以监测胆汁及可以对鼻胆管进行冲洗（尤其是化脓性胆汁）。(4)EBS有支架堵塞的风险。使用5-Fr鼻胆管的ENBD使用10-Fr塑料支架的EBS（3）ETBD操作时十二指肠大乳头括约肌切开（EST）是没有必要的（推荐2，A级）。内镜下十二指肠大乳头切开（EST）有2个优点：(1)可以把胆管、胰管分开，安置大口径(＞10Fr)胆道支架时可以预防胰管口被闭塞。(2)不仅可以起到引流的作用，同时可以取出胆总管内结石。缺点：大出血。内镜下十二指肠大乳头球囊扩张（EPBD）通常被用来代替EST取出胆总管小结石(＜1cm)，尤其是患者合并凝血病时。内镜下机械碎石（EML）目前应用已很少。内镜下十二指肠大乳头大球囊扩张（EPLBD）球囊直径1.2cm-2.0cm，EST术后行EPLBD可代替EML取出大的胆总管结石。（4）对于GradeI、II级急性胆管炎合并胆总管结石的患者，可考虑胆汁引流同时一期行EST+EPLBD取石（推荐2，C级）。（5）对于合并凝血病的急性胆管炎患者，建议胆道支架引流作为最好的胆汁引流方法（推荐1，D级）。而对于接受抗血栓治疗的急性胆管炎患者，要根据出血、血栓栓塞风险选择恰当的胆汁引流方法。（6）对于因手术原因导致解剖结构改变的急性胆管炎患者，建议由有经验的胆胰内镜医师行气囊小肠镜辅助ERCP(BE-ERCP)（推荐2，C级）。而内镜超声引导下胆汁引流（EUS-BD）可作为BE-ERCP操作失败后的次选方案。

Roux-en-Y吻合术后，行内镜超声引导下顺行气囊辅助取石。

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平仔

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