胰腺癌

1.最常见类型：导管细胞癌。

2.典型临床表现：

①进行性加重的黄疸;

②胰头癌可扪及囊性、无压痛、光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征(库瓦济埃征);特异性症状。

③胰头癌：进行性黄疸+酱油色尿(陶土色大便)，可以有腹泻、胆囊肿大、尿胆红素阳性。

④胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻。

若黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。

3.影像学检查：首选CT;

4.CA升高。

5.治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

急性胰腺炎

一、发病机制：急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰蛋白酶自身消化的化学性炎症。

急性胰腺炎分为急性水肿型和出血坏死型两种。前者多见，占90%。

二、病因

1.我国主要是胆道疾病;外国主要是饮酒。

2.暴饮暴食、饮酒、高血脂、高血钙。

3.药物：(留神秦始皇)：硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺类。

4.胰腺的各种消化酶

首先被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。

①磷脂酶A——胰腺组织坏死与溶血。(凌迟处死)

②弹力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成。

③激肽酶——微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。

④脂肪酶——参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。

⑤侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。

记忆：

脂肪对脂肪：看到脂肪坏死，就选脂肪酶;

休克太扩张：看到微循环扩张和休克，就选激肽酶;

溶血血淋淋：看到溶血，就选磷脂酶;

血栓有弹力：看到血栓，就选带弹力蛋白酶。

5.分型：

水肿型、出血坏死型。

二、临床表现

1.左上腹痛，可向腰背部呈带状放射;

2.呕吐，吐后腹痛不能缓解;

3.腹胀、肠梗阻。

4.出血坏死型胰腺炎特点：“二征一斑一好发”：

①Grey-Turner征(格雷特纳征、果然疼征)：两侧腰部、胁腹部皮肤呈灰紫色斑;

②Cullen征(卡伦征、哭了征)：脐周皮肤青紫;

③钙皂斑;

④好发胰腺脓肿(病后2~3周发生;有发热)和胰腺假性囊肿(病后3~4周发生;无发热)和瘘管。

Courvoisier征(库瓦济埃征、哭哇哭哇征)：胰腺癌。

三、辅助检查

胰腺炎首选检查血清淀粉酶;

首选影像学检查CT超;

确诊是增强CT。

1.首选血清淀粉酶：超过u(Somogyi法)即可确诊为本病。

血清淀粉酶在起病后8小时升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3~5天;

血清淀粉酶高低与病情轻重不成正比。

2.尿淀粉酶：

尿淀粉酶在起病后1天出现，2天达到高峰，持续2周;特异性差。

3.血清脂肪酶：

血清脂肪酶在起病后1~3天开始上升，持续7~10天;特异性高。

对发病后就诊较晚(超过5天)的急性胰腺炎病人有诊断价值。

4.首选影像学检查：CT超。

5.确诊：增强CT。是敏感的确诊胰腺炎的方法。增强CT是诊断胰腺坏死的zui佳检查方法。

6.急性出血坏死性胰腺炎zui有价值的生化指标：血钙;如血钙低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。。

判断急性胰腺炎预后的指标：血清正铁蛋白。

提示预后不佳的生化指标：血糖升高、血钙降低、动脉血氧分压下降。

四、并发症

1.zui常见的并发症：休克;

2.胰腺脓肿：起病后2~3周，高热;

3.胰腺假性囊肿：起病后3~4周，没有高热。

五、治疗

1.禁食、胃肠减压、补液、防止休克。

2.解痉镇痛：可选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用杜冷丁;

急性胰腺炎绝对不能用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，使胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情。

3.抑制胰腺活性：抑肽酶。

4.抑制胰液分泌：选用生长抑素，奥曲肽。

5.手术治疗：

手术的关键是清除胰腺坏死组织并加以引流。

6.抗生素：甲硝唑加三代头孢或喹诺酮类。因为致病菌为大肠杆菌。

7.糖皮质激素：仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。

总结：

题目中只要有“向腰背部放射”即可诊断为急性胰腺炎。

只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛即可诊断为急性胰腺炎。

油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。

胰腺疾病(3~4分)

胰蛋白酶原(无活性)在肠激酶的作用下变为胰蛋白酶(有活性)。

胰液可促进胰蛋白酶原变为胰蛋白酶，从而导致胰腺的自身消化。

脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死

激肽酶导致血管扩张和血管壁通透性增加，引起微循环障碍、休克

磷酰酶A造成组织坏死与溶血

弹力蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成

记忆：

脂肪对脂肪：看到脂肪坏死，就选脂肪酶;

休克太扩张：看到微循环扩张和休克，就选激肽酶;

溶血血淋淋：看到溶血，就选磷脂酶;

血栓有弹力：看到血栓，就选带弹力蛋白酶。

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

一、病因

最常见的原因：胆管结石。

二、临床表现

1.在夏科三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)的基础上增加了休克、中枢神经系统受抑制的表现。就是Reynolds(雷洛)五联征;

2.痛、热、黄+白细胞大于20×/L，也可诊断为AOSC。

三、首选检查：B超。

四、治疗

紧急手术(胆总管切开减压+T管引流);

注意：一定要先解除梗阻。

拔除T管的最短时间为术后14天。

肝外胆管结石

1.临床表现：

①Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。

一定要注意顺序，先痛，再寒战高热，最后才黄疸。即：痛、热、黄。

②腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，可向右肩背部放射。

总结：

肝外胆管结石：阵发性绞痛;

肝内胆管结石：持续闷胀痛;

胆道蛔虫：钻顶样疼痛。

2.首选检查：B超。

3.确诊：

①有梗阻首选经皮肝穿刺胆管造影(PTC);

②无梗阻首选经内镜逆行胰管造影(ERCP);

③如果有梗阻，但B超能排除胆管无扩张，也可选ERCP;

3.治疗

①首选：胆总管切开取石加T管引流术。

术后拔除T管的时间最短为术后14天。

术后引流量突然多了，是因为胆总管下段梗阻;

术后引流量突然少了，是因为胆总管上段梗阻。

②如为泥沙样结石，则需做R-Y吻合术。

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