作者：陈志达高云鹤郗洪庆唐云乔治

文章来源：中华临床营养杂志,,27(06)

1　资料与方法

1.1　一般资料

根据既定的纳入及排除标准，使用本中心PRIDE-HIS病案检索系统回顾分析年1月至年10月行腹部大中型手术并术后进入重症监护病房(ICU)的患者的临床资料，并随机抽取例。其中男性94例，女性26例，年龄22～85岁，中位年龄为54岁。手术方式包括胃癌根治术(26例)、直肠癌根治术(16例)、结肠癌根治术(19例)、胰十二指肠切除术(8例)、肝部分切除术(13例)、消化道穿孔(13例)、缺血性肠病(6例)、腹膜后肿瘤切除术(10例)、重症胰腺炎(5例)、急性化脓性胆管炎(4例)。其中术后低磷血症(0.8mmol/L)患者69例，占57.5%，术后严重低磷血症(0.32mmol/L)患者7例，占5.8%。

1.2　纳入及排除标准

纳入标准：

(1)常规计划安排的、腹部中大型手术的患者，有明确的诊断及手术方法；

(2)术后因病情需要进入重症监护室过渡；

(3)临床资料齐全，有完整的检查及检验结果、医嘱下达信息及住院期间全程病程记录。

排除标准：

(1)非常规计划手术，如急诊手术或短期内施行的二次手术；

(2)伴有严重的甲状旁腺功能亢进疾病，如甲状旁腺增生性疾病、甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺癌；

(3)伴有严重的甲状腺功能亢进疾病，同时可能合并低钾血症患者，会出现原因不明的低磷血症；

(4)严重烧伤、烫伤及灼伤的患者；

(5)伴有慢性酒精中毒、药物及化学成分中毒，如急性钡剂中毒、氨基糖苷类药物中毒、环磷酰胺化疗后；

(6)伴有肾小管类疾病；

(7)术前患者存在低磷血症且不能通过术前补液恢复。

1.3　观察指标

患者一般情况：年龄、性别、入院诊断、手术方式、伴发慢性病病史(高血压、糖尿病、心脑血管疾病)。血液生化指标：依据病史，统计围手术期患者的血液生化指标，包括术前及术后的血钾、血钠、血钙、血磷、血氯等水平。患者的营养情况评估：统计患者的营养学指标，包括身高、体重、体重指数(bodymassindex,BMI)、白蛋白含量。并发症及死亡率。观察补磷治疗对术后30d内并发症和死亡率的影响。

1.4　营养评估方法

依据营养风险筛查量表(NutritionRiskScreening,NRS)，结合患者既往病史给予营养评分。筛查评分主要包括疾病状态、营养状态和年龄三项内容。评分范围为0～7分，其中评分高于或等于3分即提示存在营养风险，评分越高，风险越大；评分低于3分表明患者暂时没有营养风险。

1.5　补磷方法

本中心采用的补磷制剂为甘油磷酸钠注射液(华瑞制药有限公司，商品名-格利福斯)，主要成分为α-甘油磷酸钠与β-甘油磷酸钠的混合物。每支(10ml)含有无水甘油磷酸钠2.16g，含有磷10mmol、钠20mmol。

补磷途径为静脉滴注，将甘油磷酸钠注射液10ml加入肠外营养液ml中，24h内连续均速滴注，约1滴/s，起始剂量10mmol/d，根据监测血磷情况调整及时剂量，如果补磷3d后血磷无明显改善，血磷浓度依然低于0.8mmol/L或无上升趋势，剂量最多可增加至30～40mmol/d。

1.6　统计学方法

采用SPSS19.0软件进行简单随机抽样，抽选随机数为偶数的例符合条件的患者进行回顾性分析；方差齐性的两样本均数采用t检验；两个率的比较采用卡方检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　手术前后血磷及其他电解质变化

术后第1天患者血钾、血钠、血钙及血氯的浓度都有不同程度的升高，考虑与手术范围、创面大，出血量增加引起机体液体量减少造成的电解质浓缩有关，但与术前相比差异没有统计学意义(P0.05)；术后血磷浓度出现了明显的下降，整体下降幅度较大，差异有统计学意义(P0.05)(表1)。

2.2　营养风险评估与术后低血磷风险

结合术后血磷结果，除外术前低磷血症的患者(8例)，在对纳入的患者进行营养风险评估后，发现术前存在营养风险的患者中，术后有、无低磷血症患者分别为37例和25例。在无营养风险的患者中，术后有、无低磷血症的分别为24例和28例。由此可以看出存在营养风险的患者更易出现低磷血症。

2.3　术后补磷治疗后恢复情况

术后第1天出现低磷血症的患者中，有40例在第2天开始了补磷治疗，29例患者没有进行补磷治疗。术后第4天复查血磷结果发现，补磷组血磷水平迅速回升，逐渐恢复正常血磷水平，而未补磷组的血磷水平依然低于0.8mmol/L，没有自行转佳。与此同时，在进行补磷治疗后，患者的总住院时间明显缩短，术后并发症的发生率和死亡的风险均降低(P0.05)。这也说明，重视补磷治疗有助于促进患者的加速康复。按照Clavien-Dindo分级，术后并发症主要有吻合口瘘、吻合口出血、肠梗阻、切口感染及腹腔感染等(表2)。

3　讨论

磷离子是机体重要的矿物组成元素，主要储存于牙齿和骨骼系统中，其余大部形成细胞内核酸及细胞膜成分。一方面，磷离子通过生成高能磷酸键和促进关键酶的磷酸化参与碳水化合物、脂肪、蛋白质等能量代谢过程，另一方面，磷离子是磷酸盐的固有成分，适宜的血磷浓度可以维持磷酸盐缓冲对的动态平衡，从而保障机体正常的酸碱环境。磷离子广泛地存在于食物中，正常饮食所摄入的磷离子足以维持人体细胞的组织结构和生理功能。当摄入量与排出量的平衡被破坏后会出现低磷血症或高磷血症，其中以低磷血症更为多见。

血液中磷离子下降时，细胞内ATP生成或红细胞内2，3-二磷酸甘油酸生成减少，可神经肌肉系统、呼吸系统及血液系统的病理生理变化，具体可表现为：

(1)代谢性脑病所表现的神志昏迷或惊厥、感觉麻木与反射活动异常，横纹肌溶解、肌张力下降、严重者可降低心肌收缩力导致心力衰竭，呼吸肌的无力损伤肺通气功能，导致器官组织缺氧；

(2)低磷血症时，2，3-二磷酸甘油酸生成减少，可使血红蛋白和氧结合紧密不易分离，左移氧解离曲线，减少氧气供应，进一步加剧器官组织缺氧；

(3)血磷快速下降或重度低磷血症患者还可引起溶血、血红蛋白、白细胞、血小板的吞噬功能低下；

(4)胃肠道细胞也可因缺氧出现食欲减退，恶心呕吐等症状。

结合本文研究数据分析，中大型腹部外科术后患者低磷血症的原因，主要有以下几点：

(1)应激刺激。创伤、出血以及长时间全身麻醉使得患者术后处于严重的应激状态下，儿茶酚胺分泌增加，上调　肾上腺能受体功能，促进磷离子向细胞内转移，引起血清磷浓度下降；术后应激刺激使得甲状腺处于亢进状态，大量液体的补充降低血钙的浓度，引起TSH反馈性的分泌增多，抑制肾小管对磷的重吸收作用，促使磷从尿中大量流失；

(2)入量不足。术前胃肠准备以及术后较长时间禁食水、鼻胃管胃肠减压，以致大量消化液丢失，加之因手术切除引起消化吸收面积减少等因素的存在，迫使磷离子的摄入量大为减少；

(3)再喂养综合征。再喂养综合征是指机体在经历或长期处于饥饿和营养不良的状态中，再次通过口服、肠外营养或肠内营养补充后短期血糖升高，刺激胰岛素分泌后大量离子进入细胞重新分布，糖代谢的同时消耗大量微量元素，从而出现电解质紊乱、葡萄糖耐量降低以及维生素缺乏等一系列症状。其中低磷血症是再喂养综合征的核心环节存在营养风险的患者，术后补充肠外肠外营养，存在再喂养综合征的风险，更容易引起血磷的下降。术后肠外营养支持，尤其部分癌症患者既往长期营养不良病史，诱发低磷血症的发生，同时在术后病情康复阶段，静脉高糖的输入也促进磷离子的胞内转移过程，如若忽略补磷治疗，容易加重低磷血症病情；

(4)感染因素。大中型手术后，患者免疫力降低，感染潜在风险骤增，革兰氏阴性菌产生的内毒素会干扰破坏碳水化合物的代谢过程，进而切断磷的代谢途径导致低磷血症。有研究报道，严重感染的患者出现低磷的概率是普通感染患者的4倍以上；

(5)酸碱失衡。术后持续气管插管状态下，容易出现呼吸性碱中毒。细胞内pH值显著上升，促使葡萄糖利用率升高，进而使得磷酸化的碳水化合物在细胞内堆积，磷离子在血清中比例下降，导致低磷血症的发生。

有文献报道，伴有全身炎症反应综合征的危重症患者，有30.4%的患者存在血磷水平降低，如果疾病进展到脓毒血症阶段，比例会进一步上升，最高可达90.9%。除了病情的严重程度外，患者的APACHE-II评分、呼吸机使用时间和ICU滞留时间也与低磷血症的发生存在正相关的关系。术中大量出血也会影响血清中磷离子的浓度，多元回归分析发现，术中出血量是术后低磷血症发生的独立危险因素。

针对低磷血症的治疗，首要考虑病因治疗。外科医师应分析判断每位患者出现低磷血症的不同原因，去除病因进行个体化治疗。本研究中发现入量不足和再喂养综合征是腹部中大型手术患者低磷血症的常见原因，提示围术期要重视预防性补磷治疗，一方面可以提高患者的免疫抗感染能力，另一方面可以加快患者术后康复，缩短住院时间，降低并发症和死亡率。补磷主张以静脉输液途径为主，采取渐进的补充方式，密切监测血磷浓度的变化情况，谨防矫枉过正出现高磷血症。

本研究的不足之处在于研究对象的疾病种类和严重程度存在较大的差异。其次，作为回顾性研究，未能对低磷血症患者的感染率、住院时间和院内病死率进行随访研究。选用单一病种，且对疾病严重程度进行标准化后进行前瞻性研究，可能能更好地解释血磷降低对患者临床结局的影响。

参考文献