作者

张瑞、向阳

编辑

宏宇、西子

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第一部分

肝胆专科简介

肝胆疾病是普外科疾病中重要的一部分，这里小至胆囊结石（胆囊切除术是亲戚朋友中最多的手术之一），大至肝移植（内、外科要求都极高），包含了位于肝及胆囊的许多疾病。医院中，肝胆外科可能以肝脏外科、肝移植、胆道外科等更亚专科的形式出现，也可能会和胰腺专科一起形成肝胆胰外科。

肝脏作为人体最大的实质性器官，像管家一样一刻不懈怠地调控着消化、代谢、凝血、解毒、免疫等功能，如果肝脏或胆道系统出了问题，会出现许多严重的全身症状。

我国是肝病大国，肝癌发病率占全部恶性肿瘤第四位，死亡率占第二位，丰富的病例加速了我国的肝癌研究。你知道我国有多少位肝癌专家获得两院院士的殊荣，他们的突出贡献又是什么吗？

肝胆系统肿瘤预后较差、易复发，即使在精准医学高歌猛进的今天，对于肝胆系统肿瘤仍然没有特别好的药物，这又是为什么呢？

肝胆外科手术创伤较大，患者病情复杂，在这里，你可能会接触到许多触动人心的病例：等待肝移植的小朋友、肝癌多次复发的患者、出现肝转移的晚期肿瘤患者……他们面对疾病的坚韧和勇气曾经打动过许多医生，也许也会打动到你。

接下来，让我们一点点介绍你可能会在这段实习中收获到的知识与经历。

第二部分

肝胆专科疾病谱

在临床上，肝胆专科常见的疾病包括肝脏良恶性肿瘤（肝海绵状血管瘤、原发性肝癌、转移性肝癌）、胆石症（胆囊/肝外胆管/肝内胆管结石）、胆道感染、胆道肿瘤等。其中胆囊结石及原发性肝癌最为常见。

基础疾病

建议掌握诊疗原则

1原发性肝癌（肝细胞性肝癌）

中国人曾经流传的“癌中之王”

2肝囊肿

不算病的病

3慢性胆囊炎/胆囊结石

以后总会有家人或朋友问你该不该手术，中国人的胆囊结石比例很高的

4急性胆囊炎

你能分清胆绞痛和急性胆囊炎吗？很多医生分不清

5急性胆管炎

严重时会引起死亡

6胆总管结石

也是引起胆源性胰腺炎的重要病因，你知道什么样的结石容易引起急性胰腺炎吗？

进阶疾病

1肝海绵状血管瘤

2局灶性结节性增生

3肝内胆管细胞癌

比肝细胞性肝癌更恶性的肿瘤。你知道如何和肝细胞性肝癌鉴别吗？

4转移性肝癌

增强CT中有典型的表现

5肝外胆管系统肿瘤

胆囊息肉（容易过度医疗的病，原因是害怕变成后面的胆囊癌）、胆囊癌、胆管癌

6肝内胆管结石

第三部分

临床思维目标

基础目标

1梗阻性黄疸鉴别思路

惟一在肝胆外科中可以学习的临床思维

2肝内占位鉴别思路

重要的是学会读CT、MR

进阶目标

1术后发热鉴别思路

肝胆外科是感染、积液易发的手术方式，这里的鉴别很重要

2中上腹痛鉴别思路

腹部最常见的主诉，肝胆胰脾和胃都可能表现为中上腹痛，如果会鉴别了，那已经水平很高了

第四部分

知识目标

基础知识

1肝胆系统重要的管道及膜结构

学习后参加肝胆手术，对这些结构理解会更深刻，在其他科室看不到的

2肝硬化及门脉高压的病理生理机制

如果能看到一名脾亢伴食管胃底静脉曲张的病人，你就会理解门脉高压的威力。

3肝脏占位性病变的种类

起码要讲得出五种

4影像学鉴别原发性肝癌与转移性肝癌

这是基本知识点，在这里是最好的学习机会

5原发性肝癌的诊断标准

对于高发的这种肿瘤，其诊断标准是医生的基本知识

6AFP、CA升高的临床意义

这是常识性概念

7慢性胆囊炎（胆囊结石）的诊断和手术指征

你知道最能够帮助确诊的检查是哪项吗？这是作为医生都应该能够解答的问题

进阶知识

1胆漏的处理原则

如果不幸碰到，一定要借机学习一下老师的处理方法，当然这种情况并不常见。

2肝内胆管癌与肝细胞性肝癌临床特点及影像学区别

这是对于专科医生的基础问题，掌握了说明实习质量很高

3肝海绵状血管瘤的影像学特点及手术指征

肝血管瘤和肝癌完全不同的疾病，鉴别起来也不难

4局灶性结节性增生的影像学特点及鉴别要点

这种疾病的影像学特点是特色，有机会要学习一下鉴别

5胆囊癌的分期及手术治疗方法

6肝门胆管癌的分型及手术治疗方法

7肝细胞肝癌的靶向治疗药物及其作用机制

也许你会被咨询到

8肝移植的手术适应证、禁忌症、手术分类及大致流程

这个比较专业的

9肝移植病人的术后监护

有机会参与的话，绝对学到很多

第五部分

技能目标

知识准备

1外科常规换药方法

总论

2感染伤口的处理方法

肝内外胆管结石手术，因为胆管内有感染，同时取石时胆道镜用水很多，很容易造成伤口感染

3T管的作用和管理

T管观察注意事项及拔管指征、方法

T管拔出后胆管上肯定有个洞，怎样保证不出现胆瘘？如果出现胆瘘病人会怎样表现？你应该立刻做什么？

4肝脏外科手术中的常见操作

游离肝脏、肝实质离断止血、肝门阻断的方法

5腹腔镜下胆囊切除术基本流程及要点

6ERCP的适应证及操作流程

7PTCD的适应证及操作流程

8TACE的适应证及操作流程

基础操作

1做一次常规换药

外科总论

2拔一次负压球引流管

外科总论

3做一次Murphy征阳性的检查

看似简单的体征，手势很重要，在肝胆外科内一定要找到急性胆囊炎并学会

4做一次肝区叩击痛阳性的检查

你知道都有哪些疾病会出现肝区叩击痛吗？

5做一次肝脏触诊

这是基础的体检手法，但是做得好的实习医生不多

6看一次胆囊切除术（腹腔镜/开腹）预习一下手术录像或图谱，就能够看明白的手术

7看一次肝脏部分切除手术

切肝的方法很多，看肝脏切除可以对肝脏的结构和组织的脆性有感性认识，一定找机会看几个

进阶操作

1做一次腹穿

急诊外科或消化内科也会有机会，但是这是基础穿刺之一

2做一次消毒铺巾

外科总论

3做一次肝脏手术助手

这种机会不大多，对于实习医生来说更多的是拉钩

4做一次腹腔镜胆囊切除术扶镜手

努力创造机会，可以向老师申请，这个手术对扶镜要求很低，有机会体验一下

5做一次脂肪液化伤口的换药

一定要学会鉴别脂肪液化和感染，你知道如何鉴别吗？

6做一次感染伤口的换药

伤口感染处理的原则非常重要，你知道有哪些原则吗？在换药中如何体现原则？

7看一次ERCP

很常见的问题，作为医生都应该懂，看过可以增加感性认识

8看一次PTCD

胆道引流的另一种方法

9看一次T管造影

当心不要混入气泡，否则和结石挺难鉴别的

10看一次术中/床旁肝胆系统B超

11看一次胆总管探查手术

这台手术可以让你真正理解胆总管

12看一次肝门阻断

肝脏手术中控制出血的简单办法

13看一次半肝切除手术

这个手术可以对肝脏周围的血管结构增加认识，对理解肝脏帮助很大

14看一次肝移植手术

这绝对是一台值得观摩的手术

第六部分

医患沟通场景

如何在工作中获得病人的信任非常重要。如果想成为一名高级的医生，沟通时要用心感受。

基础场景

1入院询问病史思路

外科总论

2换药、拔管时沟通要点及爱伤观念

此时的沟通既可以转移病人的注意力，又能够加深病人对你的信任。你知道可以谈些什么吗？

进阶场景

1早晨预查房沟通方法及内容

实习总论

2急性胆囊炎病人急诊手术谈话要点

值班时有机会一定要旁听上级医生的术前谈话，同时观察双方的思路和反应

3肝癌病人术前谈话要点

恶性肿瘤的谈话要掌握好尺度

4术后并发症（出血、胆漏、伤口感染等）谈话要点

这属于告知坏消息，属于高级谈话内容，特别值得学习

5肿瘤复发、晚期肿瘤病人心理特点及人文关怀

要懂得他们处于什么样的心理状态

6肝移植病人心理特点、谈话要点及人文关怀

第七部分

学习资源

1《外科学》（八年制第三版，五年制第八版）

2《中国原发性肝癌诊疗规范》（年版）

3《NCCN临床实践指南：肝胆肿瘤》（.V3）

4《佐林格外科手术图谱》（第九版）

5手术视频：肝左外叶切除术，腹腔镜下胆囊切除术

（可在网上搜索）

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