急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是临床常见急腹症，病情复杂多变，轻型易于治愈，重型常危及生命。自年Fitz首次对AP作出较全面的阐述，AP的临床治疗理念也经历了数次变迁。多项国际AP诊治指南及共识的相继颁布，我国临床医师制定了适合我国国情的AP指南，逐步形成了被广泛认可的临床治疗体系。然而，重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）的病死率可达30%，病程中的“两次死亡高峰”一直以来是临床治疗需要跨越的难点，也是SAP治疗中亟需突破的瓶颈。本文就近年来AP临床治疗方面的新进展，尤其是SAP治疗策略方面进行阐述和探讨。

AP的流行病学及病因治疗

目前，胆源性疾病仍是我国AP的主要病因，约占50%，其次是酒精性胰腺炎。近年来，随着生活方式、饮食结构的改变，我国高甘油三酯血症性胰腺炎（hypertriglyceridemicpancreatitis，HTGP）发生率逐步升高，呈年轻化、重症化态势，超越酒精性胰腺炎成为第二大病因的趋势，明显高于发达国家。胆源性胰腺炎（biliarypancreatitis，BP）的治疗须判断有无胆管梗阻。胆道感染或胆管阻塞的持续时间常与胰腺及胰周坏死程度成正比，若能尽早控制感染并解除胆管梗阻常可阻止病情恶化。我国、美国胃肠病学会（AGA）国际胰腺学会（IPA）及美国胰腺学会（APA）等多项指南一致认为尽早行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是解除BP病人胆道梗阻的首选方法。识别并处理潜在病因是预防AP复发最有效的手段，胆囊切除术作为BP治疗的一项重要措施，可显著减少胰腺炎的复发。HTGP易重症化，其机制可能与甘油三酯（triglycerides，TG）分解的游离脂肪酸对胰腺的毒性作用及破坏胰腺微循环有关。HTGP发病时的严重程度常与TG水平相关，因此，早期降脂治疗对于改善HTGP病人的病情及预后十分必要。早期药物治疗常用低分子肝素、胰岛素，二者联用可快速降低TG水平，同时低分子肝素还可以改善胰腺微循环、减轻机体炎症反应、阻断SAP的“瀑布级联反应”。血液置换虽为有创干预手段，但治疗HTGP快速有效、疗效显著。有研究表明，多数HTGP病人在应用血浆置换治疗后，血TG水平迅速下降，临床症状及实验室指标得到改善。血液滤过通过血滤器吸附TG，扩散对流清除小分子物质，但清除能力有限,。

SAP早期的救治策略

SAP从发病至2周为早期，也称急性期，以全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）甚至是多器官衰竭（MOF）为特点，是SAP的第一次“死亡高峰”。我国指南强调了维持与替代脏器功能；国外指南注重早期评估与风险分层、及时转诊、早期复苏与补液治疗。综合相关指南，以ICU为主导、以非手术治疗为主体、以脏器功能保护为主旨的早期综合救治。

脏器功能的维持与替代，SAP病人早期的死因常是MOF，以心脏、肺脏及肾脏最为严重。《中国急性胰腺炎诊治指南（）》对脏器功能的支持与替代进行了详述。SAP并发急性肺损伤时应给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上并动态监测血气分析。若病人的氧合问题持续不能得到解决，及早应用机械通气治疗则是抢救的关键。针对肾功能衰竭的治疗以对症支持为主，稳定血流动力学参数，必要时行血液净化治疗。持续性肾脏替代疗法（CRRT）的应用指征为：伴急性肾功能衰竭或尿量≤0.5mL/（kg·h）；早期伴≥2个器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱；伴胰性脑病等。新近研究结果表明：尽早施行CRRT能缩短并发症持续时间，阻断炎症导致的“瀑布级联反应”。

早期液体复苏

早期液体复苏是预防血容量不足或器官灌注不足的核心措施。SAP诊断确立后应立即进行规范的液体复苏治疗，遵循原则如下：（1）晶体补液。我国指南建议首选乳酸林格液进行液体复苏。新近研究结果表明，羟乙基淀粉可能增加MOF及需要CRRT的比例，且不能降低病死率。年AGA指南对晶体液的选择未做推荐，但已明确反对应用羟乙基淀粉进行液体复苏。（2）早期补液。发病12-24h内进行积极的静脉补液获益最大，可明显改善预后，降低SIRS和MODS的发生率。（3）补液速度。5～10mL/（kg·h），对于严重容量不足或组织灌注不足的病人可静脉加压输注。（4）效果评定。设立复苏终点有利于指导治疗以调整补液至最佳效果，补而不足、矫枉过正均不利于脏器功能的维护。年Rivers等开创性地提出早期目标导向化治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的概念，在SAP早期治疗中值得借鉴。液体复苏的评估应做到全面、动态、连续，建议入院后的24～48h，每隔4～6h评估液体需求。

镇痛治疗

在AP中，充分的镇痛治疗必不可少，因为不受控制的疼痛与对微血管形成的负面影响有关，并可能对坏死的诱导有关。一些随机AP对照试验表明，硬膜外麻醉，与静脉镇痛相比，增加动脉灌注胰脏和改善临床结局。硬膜外麻醉，但是，应仔细称重，作为证据仍然有限。其他镇痛措施，例如针灸已提出，但缺乏质量证据。在未来的AP疼痛研究中，提倡使用标准的世界卫生组织疼痛阶梯治疗。

抗生素治疗SAP

早期预防性应用抗生素并不能有效阻遏SAP病人的病情演变，直至感染期，反而可能会增加多耐药及真菌感染的风险。关于治疗性应用抗生素的使用意见，多项指南已得出较一致的结论。针对胰外感染，如胆管炎、导管获得性感染、菌血症、肺炎及泌尿道感染，应根据血培养或其他病原学证据针对性用药，不推荐常规应用抗真菌药；已证实或高度怀疑为感染性胰腺坏死时，可使用能透过血胰屏障的广谱抗生素。

营养支持

营养支持治疗不仅能为机体提供能量，而且还可以阻遏疾病的病理生理过程演进、保护肠黏膜屏障功能，是预防感染的重要方式。选用肠内营养（EN）作为营养支持的主要方式已无争议，几项RCT研究已证实肠内营养可降低MOF发生率、病死率、感染性并发症发生率和手术干预率。然而，EN实施的时机及途径仍有争议。IAP/APA等多项指南推荐发病48h内启动EN，可以有效避免感染的发生。然而，一项荷兰的多中心RCT研究发现，过早（24h）的EN并未降低感染率或病死率。EN实施的时机视病情的严重程度和胃肠道恢复情况而定，只要病人胃肠动力可以耐受，应尽早实施EN。

腹腔间隔室综合征（ACS）的处理策略

SAP早期，SIRS可引发胰腺及周围器官水肿、胰周积液及肠麻痹，加之不恰当的液体复苏，可并发腹内高压（IAH）。IAH是临床病情恶化的常见征兆，约有45%的IAH会在1周内发生ACS。非手术治疗应作为ACS的首选措施，如改善腹壁顺应性、腹内减压、改善肠道功能等，以维持腹内压15mmHg（1mmHg=0.kPa）。当腹内压＞20mmHg并出现新发的器官衰竭，则应采取更积极的外科干预治疗，直至剖腹手术减压。

SAP感染期的干预策略

SAP病人后期病死率仍居高不下，其原因在于近半数病人可于疾病后期合并感染性胰腺坏死（IPN）、出血、肠瘘等并发症，由此构成了第二次“死亡高峰”。现代SAP的治疗以创伤递升式分阶段治疗理念（step-upapproach）。当SAP进入感染期或出现并发症时，需要外科干预。

外科干预的指征

SAP坏死是否合并感染是判定进行外科干预与否的绝对指征，这使得部分病人感染一经确立便立即实施外科干预，造成预后不良。近年来则认为感染不再是决定性因素，SAP并发感染的定义为：SAP病程中，胰腺实质、胰周脂肪组织坏死及胰周积液的继发性感染。局部病变样本细菌培养阳性为临床确诊SAP并发感染的金标准，高分辨率CT显示气泡征则为确诊的重要依据。目前指南并不推荐常规行细针穿刺活检（FNA），早期甄别需要外科清创的病人尤为重要，即预测外科清创的必要性。不同研究的结果不尽相同，MOF和囊实混合性病灶是相对公认的两项危险因素。除经皮穿刺置管引流（percutaneouscathererdrainage,PCD）前的预测外，病人对于PCD后的疗效反应同样可作为重要预测的因素。有研究发现，PCD后1周内脓毒症逆转、PCD时APACHE-Ⅱ评分或发病后1周内出现MODS可作为预测外科清创必要性的早期独立因素。

外科干预的时机

近年来，SAP合并感染的手术策略提倡遵循延期原则，即避开“全身炎症反应期”，待胰腺坏死界线更易区分、正常胰腺组织更易保留时再手术。AP并发感染遵循“3D”原则：Delay，外科干预时机应延迟至SAP发病后4周左右；Drain，以引流减压为主；Debride，若引流效果不佳，则施行坏死组织清除术。国多项指南均推荐发病后4周左右再行手术干预，待坏死灶液化完全，周围纤维囊壁形成，外科干预效果才更为理想。但SAP并发感染时“治疗窗”很窄，病情演变迅速，一味强调延期往往易于错过最佳干预时机，发生消化道瘘、脓毒症或腐蚀性动脉瘤的风险大大增加。

外科干预的方式

微创技术、创伤递升式干预。外科干预SAP并发感染的主要目的是清除感染性坏死组织、合理放置引流。无论是微创还是开放手术都不能将其割裂或孤立为处理IPN的单一手段，临床实践中要辩证实施微创和开放策略。

SAP后期并发症的处理

出血SAP并发腹腔大出血时，首选血管造影检查明确出血部位，如为动脉性（假性动脉瘤）出血则行经导管动脉栓塞术（transcatheteranerialembolism，TAE）控制。部分病人不能达到永久止血的目的，也可为后续手术干预创造条件。对于未明确出血部位或TAE失败者，手术止血刻不容缓。直视下缝扎止血是常用的止血方法，同时清除感染坏死组织并充分引流，行破裂血管远离感染区域的近端缝扎或外科纱布压迫止血。腹腔出血可能反复发生，控制感染和通畅引流是预防复发的关键，术后合理放置双套管引流，并避免引流管直接压迫裸露血管。

消化道瘘消化道瘘属SAP后期严重并发症，多见于十二指肠瘘及结肠瘘，其防治重点在于感染及坏死组织的处理，并维持肠瘘部位的通畅引流。十二指肠瘘可选择经鼻空肠管施行EN，腹腔内炎症消退后行二期手术干预。新近研究表明，大多数上消化道瘘会随着时间的延长自然愈合，而结肠瘘常难以自愈，需要积极外科手术干预，行双套管冲洗引流，辅以无渣饮食等治疗。对于污染严重，引流及冲洗效果不佳者，应及时行近端失功性末端回肠造口术，择期行二次瘘口关闭。

胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PPC）继发感染后常需引流或手术。内镜下引流术是一种处理PPC的微创治疗方式，治疗成功率达86%~%。PCD作为另一种引流方式操作简单、创伤小、无需等待囊壁完全成熟、可作为延缓内镜或手术干预时机及降低操作难度的一种手段。对于上述两种治疗均无效的病人，则建议积极行外科手术治疗。手术方式以内引流术为主，主要包括囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术和囊肿空肠吻合术。

---Gastroenterology.May;(7):-.e3.doi:10./j.gastro..01..