OncologistLink

链接·交流·合作

年05月18日，由赛生医药（中国）有限公司主办，中国医促会肝脏肿瘤分会协办，医者纵横多学科平台承办的大咖有约e连线-肝胆胰肿瘤线上MDT如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在北京、天津、石家庄、太原和西安同步直播进行。本次会议邀请了中医院蔡建强教授、医院陶开山教授担任会议主席。特邀嘉宾有医院彭利教授、医院朱继业教授以及他们各自的MDT团队。参与讨论的医院辛海荣教授、医院娄诚教授、医院张克明教授、医院吕海涛教授、医院张倜教授、医院张洪义教授。

本次会议共讨论了两个专题，四个精彩病例，

下面和小编一起来回顾一下吧！

专题1中医院

第一个专题是由中医院赵宏教授带来的“免疫治疗在肝癌围手术期的应用”专题。具体内容如下：

如何降低肝细胞癌患者术后复发，进一步改善患者生存？

赵宏教授

专题2医院

第二个专题是由医院李剑平教授带来的“原发性肝癌的放疗”专题。具体内容如下：

李剑平教授

病例1医院

第一个病例是由医院陶开山教授团队的宋文杰教授分享的一例因“乏力、消瘦、食欲减退2月”入院诊治的44岁男性患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

简要病史

患者，男，44岁。因“乏力、消瘦、食欲减退2月”至医院就诊。既往乙肝病史20年，年抗病毒治疗史，年日达仙治疗史。其母因肝癌、肝硬化、乙肝已故。

B超（.10.22）：慢性肝损害、肝内实性占位，多为肝癌，门静脉右支及其属支内瘤栓形成。

AFP（.10.22）：31.6mg/mlPIVKA-II（.10.23）：mAU/ml

HBV（.10.23）：1、4、5阳性。

CT（.10.22）：肝右叶7.0×6.3cm占位，考虑肝癌门静脉右支癌栓形成，

肝硬化、脾大、门脉高压、食管胃底静脉曲张。

诊断

肝癌合并PVTT(Ⅲa)肝硬化慢性乙型病毒性肝炎

治疗方案

继续：抗病毒+免疫治疗(日达仙)，序贯：TACE+射频+放疗+靶向

.11.16肝穿刺活检+射频消融术。

.12放疗+靶向

残存病灶和门脉癌栓：调强放疗48Gy/8F

靶向治疗：多吉美mg口服2/日

.10.21TACE洛铂50mg灌注微球栓塞（载药吡柔比星40mg）栓塞

PIVKA-II（.11.02）：mAU/ml.11.6射频消融+活检

（左叶穿刺标本）低分化癌，倾向肝细胞癌，坏死显著。

免疫组化：Arginase(-)，CK-19(-)，CK-20(-)，CK7(弱+)，Glypican-3(-)，Hep(-)，Ki-67(标记指数8)。

.11.22免疫检测

.12.19N-S序贯治疗瑞戈非尼mg1/日

治疗经过

总结观点如下

壹

这个患者的储备功能不错，是有进行手术的条件的，但是患者由于各种原因拒绝了手术。

贰

该患者本有可能进行癌栓+右半肝切除。后期复发的肿瘤都在左肝，如果清理干净有可能就不会复发，手术后有一定的可能会保住左肝。

叁

现有的循证医学证据表明，能手术还是手术效果最好。但是需要综合患者的具体情况。如果要进行肝移植，希望将癌栓清理干净。

医院陶开山教授团队

病例2医院

第二个病例是由医院朱继业教授团队的李照医师分享的一例58岁的男性因“肝硬化，肝功能衰竭”于年8月14日行原位肝移植术的患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

病史简介

男性，58岁，因“肝硬化，肝功能衰竭”于年8月14日行原位肝移植术，术后恢复好，规律服用免疫抑制剂，12年前停用。患者1月前进食后出现间断腹部绞痛伴发热，全身皮肤粘膜黄染，伴寒颤，全身乏力。急诊以“急性胆管炎”收住我科。既往糖尿病病史，血糖控制不佳。

（-11-26）ALTU/L,ASTU/L,TBIL.2umol/L,Dbil.8umol/L，ALB26.4g/L，Glu10.90mmol/L，K+3.04mmol/L，Na+.2mmol/L。

入院后完善检查，-11-26MRCP提示胆总管结石，11-30行ERCP+ENBD示：胆管炎。

治疗过程

肝内胆管显影，肝内胆管纤细，肝门部约吻合口位置胆管紊乱，略狭窄，胆总管内及吻合口上方胆管内可见多处0.2-0.4cm充盈缺损。

导丝引导下，放置ENBD管。

-12-06患者医院内镜中心行ERCP胆管取石术，网篮取出黑色结石两枚，较大者直径1.2cm。内镜下置入ENBD。

见大量真菌成分。胆汁培养结果回报：克柔念珠菌，伏立康唑敏感，参考细菌培养结果合理用药。

-12-15再次出现高热、胆红素升高，考虑胆管炎发作，再次入院，于-12-31我院消化科留置ENBD管。

.1.16鼻胆管引流液培养

-01-12患者鼻胆管引流量增多，引流量约ml/日，于-01-14行ERCP调整ENBD引流管位置。因ENBD引流管位置不佳，于-01-17拔除ENBD引流管。

患者ENBD管拔除后出现高热，-01-20医院内镜科行全麻下胆总管支架置入术，配合调整使用抗感染药物后体温恢复正常。

-02-06出院。

.2.5肝穿刺

-02-11患者再次出现发热症状，体温最高40.2℃。

（-02-11）ALTU/L,ASTU/L,TBIL37.1umol/L,Dbil31.5umol/L，ALB31.5g/L，Glu10.40mmol/L，K+4.25mmol/L，Na+.4mmol/L

对比-03-09腹部CT：肝移植术后，肝脏密度不均匀并多发低密度病灶，较前略有好转。腹部盆腔积液较前明显增多，皮下软组织水肿。

对比-3-9胸腹盆增强CT（腹盆）：肝移植术后，肝动脉局部显示不清，肝脏密度及强化程度不均匀，胆总管支架置入术后，肝门区至肝右叶低密度影，肝顶楔形低强化较前范围减小。脾大，脾脏缺血性改变，范围较前增大。

-3-31介入科肝脓肿穿刺引流

-4-18血培养屎肠球菌

-4-18血培养屎肠球菌

总结观点如下

壹

这个患者是在免疫抑制停药12年后出现的感染，以及该患者也并非常见的移植术后胆道问题，比如动脉缺血造成的弥漫性损害。很可能不是一般的肝移植术后感染。

贰

该患者没有服用免疫抑制剂，所以患者目前的状况较好，血压和血糖相对较好，如果患者目前还在使用免疫抑制剂，血糖血压可能会更高，甚至有肿瘤的可能。

叁

慢性排斥反应常规情况多多少少都有，不是该患者的特有反应。对于该患者不服用免疫抑制剂的获益甚至比服用要好。

北京人民大学朱继业教授团队

病例3医院

第三个病例是由医院彭利教授团队的张萌教授分享的一例因“反复咳嗽咳痰30年，加重伴气急1月”于年06月09日入院诊治的73岁男性患者。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

病史

患者女，57岁。因“间断性腹泻2年，加重20天，发现胰腺肿物3天”入院治疗。2年前开始出现间断腹泻，呈稀水样便。最多时可达10余次/天，无黑便、血便。20天前症状加重，伴双下肢乏力，医院查血1.29mmol/L，医院给与补钾治疗后，症状缓解。

辅助检查

电解质（入院时）：Na：.7mmol/L，K：3.96mmol/L，Ca：2.49mmol/L

肿瘤标记物：CA19-9：19.73U/L

IgG4：mg/L

影像学检查：

磁共振示：胰尾肿块影，考虑恶性，腹膜后多发肿大淋巴结；淋巴瘤或癌均不除外。

诊断与病理

穿刺病理：腹膜后淋巴结B超引导下穿刺活检

病理示：纤维组织中可见少许退变异形细胞，暂不考虑淋巴瘤可能，神经内分泌肿瘤可能性大。

手术治疗：R0切除胰体尾、脾及转移淋巴结

术后病理：

免疫组化结果:AE1/AE3(+),Vimentin(-),B-Catenin(-),AACT(+),D2-40(-),CD10(-),Syn(+),CgA(+),Ki67(阳性细胞数5%),核分裂像约5~8个/10HPF；CEA(-),EMA(+/-),ER(-),PR(-/+)。

诊断：胰腺神经内分泌肿瘤（G2），腹膜后多发淋巴结转移血管活性肠肽瘤

术后随访至今无复发转移征象。

总结观点如下

壹

VIP瘤的腹泻也叫霍乱样腹泻，由于严重的腹泻而出现低钾血症，从临床诊断的角度，结合病理可以诊断VIP瘤。最主要的治疗是手术治疗。VIP瘤单靠病理、没有临床症状是无法确定诊断的。

贰

该患者术前影像没有出现肝转移，淋巴结转移比较广泛，手术很成功，治疗也很成功。

医院彭利教授团队

病例4中医院

第四个病例是由中医院蔡建强教授团队的毕新宇教授分享的一例58岁的男性患者，其在.5无明显诱因出现右上腹不适10天。具体诊疗过程如下：

诊疗过程

病例简介

患者男，58岁。.5患者无明显诱因出现右上腹不适10天。腹部超声提示：肝右叶异常回声团块，范围约10.7×9.4cm。胸腹盆CT提示：肝S6类圆形肿块，大小约9.6×11.8cm。就诊我院，肿瘤标志物AFP.70ng/ml。既往慢性乙型肝炎15年，未行抗病毒治疗。高血压3年余，发药治疗血压控制可。吸烟40余年，20支/天，偶尔少量饮酒。

诊断

肝占位性病变：肝细胞肝癌可能性大肝中静脉瘤栓

慢性乙型病毒性肝炎：肝炎性肝硬化

高血压病2级（高危）

肝多发囊肿

诊治经过

肝脏穿刺病理检查，病理结果：肝细胞肝癌，伴坏死

．6.21~.7.27入我院放疗科行强调放疗

放疗处方量95%PTV54Gy/2Gy/27F

.08.24复查评价PR

.10.11MR提示肝内转移可能

建议患者口服甲苯磺酸索拉菲尼片0.4gbid

于.10.24行TACE治疗

经肝右、肝左及右隔下动脉注入：羟基喜树碱（HCPT）30mg，碘化油8ml

.01出现消化道出血

患者.01.16门诊随诊，血常规提示血红蛋白下降，HGB72g/L，大便潜血阳性。

MDT查房考虑上消化道出血，经内科积极止血、补铁等治疗后血红蛋白稳定。

.2.12改为乐伐替尼治疗。

.3.14肺部病灶评价PD

.4.27开始参与临床试验：

BGB-A（国产PD-1）mgivgttq21d；

治疗过程中患者未出现明显副作用。

.8肺部病灶评价PD

经MDT综合查房后，更换治疗方案为：PD-1（君实）mgq21d瑞戈非尼自80mgQd开始逐渐增至mgQd

.10影像学评估SD

最近随访：-5-7胸腹盆腔增强CT提示：肺部肿瘤PD,肝脏病灶SD。

.4.27开始参与临床试验：

BGB-A（国产PD-1）mgivgttq21d；

治疗过程中患者未出现明显副作用。

本病例讨论点：

1

再次出现进展，下一步治疗应如何选择？

2

伴有肝静脉癌栓的HCC应如何处理？

总结观点如下

壹

PD因为停药没有治疗出现了反弹，该现象现有临床实践较多见，所以可以再挑战。如果再挑战失败又进展，需要MDT团队定制个体化的治疗方案。后续病人如果有局部治疗的机会，应积极的局部治疗。

贰

外科角度讲应尽量减少肿瘤体积，患者肝功能较好情况下，考虑的方法可以多一点，可以多做TACE。放疗对肝静脉、门脉癌栓效果是很不错，因为放疗能起到根治性的作用。

叁

回顾性分析表明地塞米松使用大于等于10mg/d对免疫治疗有影响，该病人早期需要使用激素及脱水治疗，对后续免疫治疗目前没有影响。后续脑水肿建议激素减量。激素的使用还需要个体化探索，需要使用时可以使用但需要控制剂量在最小。

肆

建议根据病灶的位置及症状来确定。

中医院蔡建强教授团队

此次大咖有约e连线-肝胆胰肿瘤线上MDT举办得非常成功,在蔡建强教授和陶开山教授的带领下，来自北京、天津、石家庄、太原和西安的医生们聚在一起，分享了2个精彩专题，4个精彩病例，并就一些诊疗方面的疑点难点交流了宝贵的经验，促进了肝癌诊疗领域的交流与合作,明确了诊治规范。不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以

欢迎转载,转载请注明原文网址：http://www.xkimr.com/zzyjg/98894.html