胆囊炎是指胆囊出现急性或慢性炎症。轻度病例通常无症状。中重度急性胆囊炎、厌食症、呕吐、腹痛、发热为主。可能出现黄疸。慢性胆囊炎难以诊断，临床症状可能包括间歇性厌食、呕吐和渐进性体重减轻，可能腹部触诊疼痛。胆囊破裂和胆汁性腹膜炎时可并发腹腔积液。具体病因尚不明确，可能诱发因素包括胆汁淤积、胆囊粘液囊肿、胃肠道逆行性或血源性细菌性感染、寄生虫和胆道肿瘤等[1]。本文根据病史、体格检查、实验室检查、影像学病理学等检查对一只10岁牛头梗进行诊断，确诊为胆囊炎引发总胆管梗阻，诊断报告如下。

1、病史

患犬于年7月30日至中医院就诊。患犬为10岁雄性牛头梗，体重约21kg。定期免疫驱虫。食物以狗粮为主，偶尔吃水煮肉、肝脏和胡萝卜。主诉：一个月前开始出现食欲减退，呕吐，体重下降，大便呈棕色，近一周不进食，皮肤发黄。

2、临床症状

患犬就诊当天体格检查结果如下：精神沉郁，体格评分2/5。心率次/分，呼吸18次/分，血压-mmHg，CRT≈2s，皮肤和黏膜黄染，脱水8%。

3检查

3.1血常规检查

检查结果见表1。就诊当天（第1天），患犬RBC接近下限、HCT、HGB降低，MCHC正常高，RETIC未见升高，为轻度正细胞性正色素贫血，提示非再生性贫血，可能原因有：再生性贫血早期、炎症、慢性肾病等。WBC升高，以中性粒细胞升高为主，提示存在炎症。术后住院期间，RBC、HCT、HGB进一步下降，RETIC未见明显升高，WBC波动上升，提示患犬为炎症或慢性肾病引起的非再生性贫血。出院后复查（第17天），WBC下降明显，提示炎症得以慢慢控制。

3.2生化试验

检查结果见表2。就诊当天（第1天）TBIL升高，结合血常规无提示溶血，鉴别：肝损伤、肝后性梗阻。ALP升高显著，鉴别：肝脏疾病、胆泥淤积、库兴综合征、长期用药（如苯巴比妥、强的松）、生长期。GGT升高超过10倍，提示胆汁淤积。AST、ALT升高显著，提示存在肝损伤。结合临床症状、用药史和AST、ALT升高，ALP升高疑与肝脏疾病和胆泥淤积相关。CRE轻度升高，鉴别：肾前性、肾性、肾后性氮质血症。球蛋白轻度升高疑与脱水相关。胆固醇轻度升高，考虑与可能胆汁淤积相关。住院期间存在低蛋白血症可能与炎症相关，通过控制炎症和口服补充白蛋白后，出院时（第12天）血清白蛋白含量恢复正常。住院期间（第9天）和出院后（第17天）复查，TBIL下降明显，表明胆道梗阻解除后，胆红素排泄得以改善。术后ALT、AST显著下降，表明肝细胞损伤减少。然而ALP进一步升高，这是因为ALP锚定在肝细胞和胆管细胞的微粒体和胆道管状膜上，通常分泌成胆汁。当胆汁淤积时，肝内ALP被释放到血液中。ALP在胆道阻塞后8小时开始上升，并在24天内增加到15倍。在1-2周内达到峰值，约为正常水平的倍。急性损伤后，ALP通常是最后一个恢复到参考范围的酶[2]。TBA轻度升高可能与之前的胆道梗阻相关，出院后复查（第17天）TBA已恢复正常。住院期间复查CHLO轻度下降可能由于住院期间食物摄入量不足和呕吐返流导致营养不良引起。cPL为阳性。

3.3尿液检查和粪便检查

尿液检查结果：比重1.，蛋白++，由于尿液样品为接取的尿液，尿液中蛋白可能为肾前性、肾性和肾后性。粪便检查可见肌纤维增多，潜血阳性，由于镜检未见红细胞，所以潜血可能是由于肌红蛋白引起。

3.4影像学检查

3.4.1腹部超声肝

脏实质回声不均，可见多个无回声管道样结构（图1B），总胆管直径约0.91cm，总胆管腔内可见不规则产回声内容物（图1A），提示肝内胆管广泛性扩张，总胆管扩张梗阻（梗阻物可能为胆泥/息肉等）。胆囊充盈不良，壁不平滑，多处不规则凸起凸向腔内（图1C），提示胆囊息肉/胆囊炎/胆泥附壁。脾脏回声轻度不均（图1D），结合血常规提示的贫血，脾脏形态疑与髓外造血相关。胰腺形态未见明显异常。

图1，肝胆和脾脏超声图。A图扩张的总胆管；B图无回声无血流信号管状结构为扩张的肝内胆管；C图为充盈不良，壁不平滑，多处不规则凸起凸向腔内的胆囊。D图为回声轻度不均的脾脏。

3.4.2CT

图2，腹部CT图。A图为肝脏横断面静脉相，细箭头所指胆囊内可见散在高密度泥沙样点状颗粒影像，粗箭头指向扩张的肝内胆管；B图为肝脏横断面延迟相，细箭头所指胆囊壁内增强；C图为总胆管水平横断面静脉相，三角形指向扩张的总胆管；D图为接近十二指肠大乳头冠状面静脉相，三角形指向总胆管内可见散在高密度泥沙样点状颗粒影像。

3.5胆囊病理学

中度慢性浆细胞性胆囊炎。

3.6胆囊液培养和药敏

37℃需氧培养24小时，血琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基上可见大量单一细菌菌落生长，菌量约7×CFU/mL。显微镜下形态为革兰氏阴性杆菌，疑肠杆菌属。敏感药物有：头孢曲松、阿莫西林克拉维酸、亚胺培南、美罗培南、阿奇霉素、氯霉素和阿米卡星。

4、诊断

综合病史、临床检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查等结果，诊断为胆囊炎引起总胆管梗阻，伴慢性炎症引起的轻度-中度非再生性贫血。感染源为肠杆菌，疑可能来源于胃肠道。

5、治疗

本病的治疗原则：手术摘除胆囊，解除梗阻，安置食道饲管以便术后保证营养供给；术后止疼，抗菌治疗，促进胆汁排泄，保肝，止吐，保证营养摄入。术后住院治疗11天，第17天和5个月后复诊。具体治疗方案如下：

手术摘除胆囊，解除梗阻，安置食道饲管。术后住院期间治疗如下：术后止疼：术后7天静脉输注利多卡因60ml和0.9%NaClmL；术后前3天静脉输注布托啡诺20mg和0.9%NaClmL；术后第4-7天静脉注射布托啡诺。抗菌治疗：皮下注射阿莫西林克拉维酸0.1ml/kg/sid。促进胆汁排泄，保肝：口服熊去氧胆酸10mg/kg/sid和保肝锭2片/天。止吐：皮下注射胃复安0.2mg/kg/bid。止吐补充白蛋白：口服白蛋白片3片/天。营养支持：由于术后住院期间一直有呕吐和反流，所以饲喂量控制在1/10静息能，饲喂食物为Hill’s胃肠道处方罐头流食。出院后继续口服熊去氧胆酸10mg/kg/sid和保肝锭2片/天，饲喂胃肠道处方粮。

6、预后

术后患犬精神尚可，住院期间仍出现呕吐和反流，但在出院时已有所改善。出现低白蛋白血症经过抗菌和补充白蛋白后在出院时恢复正常。住院期间复查腹部超声3次，肝内胆管和总胆管（直径约0.67cm）仍有扩张，但比术前有所改善。出院后复诊患犬精神状态和食欲良好，肝内胆管和总胆管仍有轻度扩张。术后5个月复诊，肝指标已恢复正常，肝内胆管和总胆管未见明显扩张。

7、讨论

胆囊炎的临床症状各异，轻度胆囊炎可能无症状，临床症状无特异性，如厌食、呕吐、体重减轻、腹痛等。一项研究表明细菌性胆管炎或胆囊炎的发病率远超过过去的认识[3]。本病例显著的临床症状为黄疸，并出现厌食、呕吐、体重减轻、腹痛等症状，黄疸的鉴别诊断有：溶血、肝脏疾病和肝外胆管梗阻。血常规排除溶血的可能。研究表明患犬典型的临床病理表现为肝酶活性增加，高胆红素血症，炎症性白细胞相[3]。本病例的生化检查主要为胆汁淤积酶（APL和GGT）、肝脏细胞漏出酶（ALT和AST）和TBIL升高显著，由于血常规未见明显溶血的表现，所以提示肝脏疾病和肝外胆管梗阻。肌酐轻度升高，但尿比重正常，结合患犬脱水状态和超声中未见明显尿道梗阻，所以患犬应该是肾前性氮质血症。血常规中的炎症白细胞像提示炎症。非再生性贫血疑与炎症相关。结合病史和超声提示胰腺形态尚可，cPL阳性可能是由于长期呕吐引起的假阳性，暂不怀疑胰腺炎。

胆囊炎的影像学特征各不相同，超声可能发现胆囊壁增厚、不平滑、胆囊或胆管内中高回声沉积物、胆结石、肝外胆道扩张梗阻和胆囊气肿等[1]。由于老年犬由于常见胆泥淤积，其超声征象与胆囊炎相似。当临床症状不明显，超声检查结果不明确时，通常需要CT。CT可评估肿瘤（用于分期和术前计划），并发现可能的并发症（气肿性胆囊炎、胆囊破裂）。急性胆囊炎CT征象可能包括胆管轻度至中度肿大、胆囊体积缩小、以及胆囊和胆管壁的增厚，在动脉后期增强、胆囊周围肝实质可见短暂的局灶性肝灌注障碍。在慢性胆囊炎CT征象可能包括胆囊体积增大、不规则的壁增厚和矿化，只有在延迟相时才能看到壁增强[4]。该患犬超声发现肝内胆管和总胆管梗阻扩张，胆囊壁不平滑，提示胆囊息肉/胆囊炎/胆泥附壁。CT提示胆囊炎伴肝内胆管和总胆管梗阻扩张，胆囊和总胆管内胆盐结晶，胆囊壁在延迟相增强，可能提示胆囊炎。综合以上检查，黄疸由肝外胆管梗阻引起。

病理学是诊断胆囊炎的金标准。胆囊/胆汁细菌培养可确定是否为感染性胆囊炎，药敏试验可指导用药方案。研究表明，感染性胆囊炎病例中最常见的病原为大肠杆菌、肠球菌、梭状芽胞杆菌，其中大部分分离的细菌对3种或3种以上抗菌药物耐药[3]。本病例中，胆囊病理结果提示中度慢性浆细胞性胆囊炎。胆汁培养为肠杆菌感染，疑来源于胃肠道细菌逆行性感染。该病例通过病史、临床检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查等结果，确诊为慢性胆囊炎引发总胆管梗阻。

若胆囊炎造成梗阻并引起胆囊破裂，死亡率高；若在破裂前进行手术摘除和术后对症治疗，保肝利胆并根据药敏结果用药预后良好[3]。该患犬通过手术摘除胆囊，住院治疗12天后恢复良好，术后5个月复查肝指标已恢复正常，超声未见肝内胆管和总胆管扩张。

邝怡

本科毕业于华南农业大学，研究生师从夏兆飞教授，研究方向为犬急性肾衰标记物，现为医院影像中心二级住院医师。

参考文献

[1]EttingerSJ,FeldmanEC,CoteE.TextbookofVeterinaryInternalMedicine[M].8thEdition.ElesevierHealthSciences,:-.

[2]VilliersE,RisticJ.BSAVAManualofCanineandFelineClinicalPathology[M].,3ndEdition.:-.

[3]TamboriniA,JahnsH,McallisterH,etal.BacterialCholangitis,Cholecystitis,orbothinDogs[J].JournalofVeterinaryInternalMedicine,,30(4):-5.

[4]BertoliniG.BodyMDCTinSmallAnimals[M],1ndEdition.:.-.