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哪家白癜风能治好 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6983144.html“TokyoGuidelines:diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholecystitis(withvideos)”，关于急性胆囊炎的诊断及严重程度分级。有关“急性胆管炎、胆囊炎”的日本东京指南（TokyoGuidelines,TG）每5年更新一次。第一版年修订，即TG07；第二版年修订，即TG13；目前的是版，即TG18。相比TG07版指南，经过大数据临床实验验证并修订后的TG13版指南具有更好的特异性及更高的诊断准确性，在全球广为传播，被许多科研人员及医生在临床研究中广泛参照使用。其关于“急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级”在近几年看来并没有出现大的问题。所以他们对TG13版内容未进行任何修改，直接作为TG18版继续使用。 （1）“急性胆囊炎的诊断标准”TG13版具有高的敏感性、特异性及诊断准确性，建议继续作为TG18版使用（推荐1，C级）。 除了TG13版指南，还没有发现其他“急性胆囊炎的诊断标准”这种顾名思义的指南性文献。然而对于TG13版指南中急性胆囊炎的诊断准确率的研究是比较少的。有研究发现，如果以术后的病理诊断为判断的金标准，则TG13版指南的术前诊断准确率在94.0%-60.4%。近来研究也发现TG13版指南的敏感性、特异性分别是83.1%、37.5%，并认为中性粒细胞数是判断急性胆囊炎唯一的独立预判因子。但是单独使用中性粒细胞数来准确判断是否是急性胆囊炎，显然是不切实际的。“世界急诊外科学会关于急性结石性胆囊炎的指南”中建议，可结合临床症状、实验室检查及影像学检查去综合判断，并没有标明新的诊断标准。TG13版指南中明确指出需要结合哪些指标去判断急性胆囊炎的诊断（分为可疑诊断、确定诊断）。并且针对这个诊断标准与某些因素(住院周期、医疗费用等）的相关性进行研究发现，确定诊断患者与可疑诊断患者之间的差异是有统计学意义的。也鉴于此，他们认为对于“急性胆囊炎的TG13版指南”在临床使用上没有大的问题，不需要修改，可继续作为TG18版使用。（2）对于降钙素原（PCT）与急性胆囊炎相关性的研究很少，目前还不能完全评估PCT在急性胆囊炎中的价值（C级）。尽管有荟萃分析（Meta分析）相关的文献系统评价了PCT在“败血症的诊断及严重程度分级”中的价值，但是其文中的研究设计存在不合理的地方，所以PCT在败血症与非败血症的鉴别方面还不能说是有帮助。也就只有一个涉及患者数量不多的临床研究认为，PCT与TG13版指南中急性胆囊炎的严重程度分级相关。但是，有许多关于急性胆管炎的研究认为PCT与急性胆管炎的严重程度相关。总之，目前还没有充分的证据认可PCT在急性胆囊炎中的价值。（3）尽管超声检查（US）在不同的研究中对于急性胆囊炎的诊断结果有差异，但是其无创、便携、操作简单、低费用等特点还是被推荐作为诊断急性胆囊炎的首选影像学检查（推荐1，C级）。急性胆囊炎超声检查的诊断结果差异主要是由于在不同研究中所使用的超声设备、评估标准、诊断标准的不同导致的，且这些研究都是涉及患者数较少的单中心研究。虽然肝胆闪烁显像（亚氨二醋酸衍生物显像剂，HIDA）在诊断急性胆囊炎方面，其准确性明显高于普通超声检查，但是超声在诊断急性胆囊炎影像学检查中仍被推荐作为最佳选择。主要因其相对于CT、MRI来说更便宜，也因其具有无创、相对高的诊断准确率。据报道在临床上用于诊断急性胆囊炎的检查中超声的使用率达到61.3%，敏感性81%，特异性83%。（4）目前还没有研究认为彩色多普勒超声对诊断急性胆囊炎有用。因为其潜在的评估血流动力的特性很容易受多方面因素的影响，比如超声设备、患者体型，从而不能量化指标，使其在诊断急性胆囊炎的应用上受限（D级）。尽管有研究发现彩色多普勒超声可有利于诊断胆囊是否与周围组织粘连，但对评估手术难易程度作用不大。在搜索有关彩色多普勒超声的文献中，未发现彩色多普勒与急性胆囊炎诊断相关的文献。在所有文献的病例研究中，没有文献陈述彩色多普勒超声设备类型、设备设置参数、患者体型等客观的、量化的评估指标。所以在应用过程中会存在使用方法不一致导致的偏差及一定程度的不准确性，也就导致其在诊断急性胆囊炎应用上的受限。（5）如果腹部超声检查不能明确诊断，MRI/MRCP可被用于急性胆囊炎的诊断（推荐2，B级）。 虽然腹部超声检查被推荐作为诊断急性胆囊炎的首选影像学检查，但是，腹部超声不总是能很清楚地辨别胆囊内或胆道内的结石，尤其对于坏疽性胆囊炎的诊断往往比较困难。所以必要情况下，可行增强CT或MRI检查。急性胆囊炎的一般影像学表现：1)胆囊壁增厚（≥4mm）;2)胆囊增大（长径≥8cm，短径≥4cm）;3)囊内结石或残留碎屑；4)胆囊周围水肿；5)胆囊周围脂肪组织线性阴影。 正如上文图示，MRI在诊断急性胆囊炎方面的敏感性达85%，特异性为81%。增强MRI可以使急性胆囊炎诊断的特异性达到92%（主要是因为在增强MRI早期序列上的可以清楚地显示慢性胆囊炎的局部解剖变异、胆囊壁的厚度、胆囊床深度着色等特征）。MRIT2加权像对胆囊周围脂肪组织的显像相比CT更具有特异性。磁共振水成像(MRCP)不需要对比剂，能清楚地显示胆道的解剖，这是非常有用的。虽然MRI/MRCP较腹部超声所需费用较多，但如果腹部超声检查不能明确诊断时，MRI/MRCP可被推荐用于急性胆囊炎的诊断。但需要注意的是，有些患者可能会因为急性腹痛不能屏气，从而影响MRI/MRCP的图像质量。 （6）"急性胆囊炎严重程度分级"TG13版中GradeIII级急性胆囊炎（重度）可引起器官功能损害，影响预后。从判断预后的角度来讲，TG13版可被推荐继续作为TG18版使用（推荐1，C级）。TG13版指南中GradeIII级急性胆囊炎（重度）患者常伴有器官功能损害，有些需要入住ICU监护治疗，重度的急性胆囊炎明显影响患者的预后。虽然急性胆囊炎的死亡率仅仅在1%左右，且一些病例研究没有发现急性胆囊炎严重程度与患者预后的关系，但是通过逻辑回归分析发现，“TG13版指南急性胆囊炎严重程度分级"是预判急性胆囊炎患者住院死亡率的影响因子。在一个超过例患者量的病例研究中发现，GradeIII级患者的预后明显比GradeI、II级患者的预后要差。因此，"TG13版指南急性胆囊炎严重程度分级"也常常被作为预测患者预后的影响因子。有研究发现，急性胆囊炎严重程度等级分类越高，住院周期越长、腹腔镜中转开腹率越高、并发症（术中胆道损伤）更常见、术后病理诊断为坏疽性/气肿性胆囊炎患者的症状就更重、医疗费用也更高。被诊断为GradeIII级急性胆囊炎的患者，需要外科手术干预是不可避免的，即使是经皮胆囊造瘘术、腹腔镜中转开腹或不全性胆囊切除术。但是目前，"TG13版指南急性胆囊炎严重程度分级"还不能用来评估手术困难程度。对评估手术困难程度的影响因素还需要未来大规模的临床研究分析，而不是通过改变GradeIII级急性胆囊炎的评估标准，从而把GradeIII级急性胆囊炎患者归类于可安全手术或可选择恰当治疗措施的类别里。综上，“TG13版指南急性胆囊炎的严重程度分级”已经被很多研究验证过，其与患者预后、住院周期、腹腔镜中转开腹率、医疗费用等都密切相关，对临床诊疗来说是有用的参考，所以TG13版可被推荐继续作为TG18版使用。（7）增强CT或MRI被推荐用于诊断坏疽性胆囊炎（推荐2，C级）。坏疽性胆囊炎在增强CT影像学上有其特征性的表现：1)胆囊壁不规则增厚；2)胆囊壁强化不明显（出现囊壁中断）；3)胆囊周围脂肪组织密度增高；4)胆囊内或囊壁积气；5)胆囊内膜状结构；6)胆囊周围脓肿。尤其是胆囊壁不规则或中断在腹部超声检查中很容易漏掉。而增强CT上胆囊壁中断的征象对诊断坏疽性胆囊炎有73%的敏感性及95%的阴性诊断率。增强MRI上胆囊腔内膜性结构的出现对诊断坏疽性胆囊炎有80%的准确率，远远超过腹部彩超的诊断准确率。根据“TG13版指南急性胆囊炎严重程度分级”，坏疽性胆囊炎属于GradeII级急性胆囊炎。但是如果延误诊断，出现器官功能损害，就成为GradeIII级急性胆囊炎了。虽然腹部彩超相对更便宜，但是增强CT、MRI对诊断坏疽性胆囊炎的准确率明显高于腹部彩超。因此，增强CT、MRI被推荐用于诊断坏疽性胆囊炎。（8）CT被推荐用于诊断气肿性胆囊炎（推荐2，D级）。气肿性胆囊炎是由于产气细菌引起的胆囊炎症反应，且有很高的穿孔率，可引起潜在的致命性的并发症（比如：腹腔内脓肿、腹膜炎、腹壁气性坏疽、败血症），且病程发展迅速。气肿性胆囊炎在TG13版指南中被归类于GradeII级（中度）急性胆囊炎（即:局部炎症反应明显）。对于气肿性胆囊炎，准确评估胆囊壁内是否存在气体是非常重要的，胆囊壁内气体、瓷胆囊在超声检查中都呈现高回声，超声检查很难予以鉴别。还有，胆道手术或十二指肠乳头括约肌切开术后，会有气体进入胆囊腔内，而超声这时也不容易判断气体是存在于胆囊腔内还是囊壁内。然而，气体在CT上表现为明显的低密度（密度值接近-HU）,CT对气肿性胆囊炎囊壁内气体的诊断是非常容易的。同时增强CT可用于评估气肿性胆囊炎的并发症(腹腔内脓肿、腹膜炎）。当然，对于存在极少量气体的情况，MRI检查在空间分辨率上要优于CT。 最后声明，年06月09日在日本横滨会议中心举行的“A-PHPBA”（Asian-PacificHepato-Pancreato-BiliaryAssociation，亚太地区肝胆胰大会)，对“急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级TG13版”进行投票，最后以89.3%票数认为TG13版不需要进行任何修改直接采纳为TG18版指南。 平仔静心研读，潜心思考，用心体悟。
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